癌癥治療一直按先手術、后放療和化療等模式進行，但是，這種模式在國內外一些專家看來已落伍了

癌癥診治觀念的“反轉”

一、外科醫生朱正綱四處去“攔刀”

世界上有無數疾病，對于每種疾病的治療都必須通過一個漫長的認知過程，才能找到合適、成熟和科學的治療方式。現在，癌癥的傳統治療方法，就有了不少反轉。

根據過去的臨床和基礎醫學的研究，醫學界總結出對癌癥治療的模式是：先手術，后放療、化療以及現在采用的新方法——免疫療法。為何惡性腫瘤能開刀的，首選開刀呢？醫學界認為：這就如同先把大山（腫瘤主體）搬掉，再用化療、放療等把周圍的小土塊清理掉一樣，是卓有成效的治療模式，學術上稱作“去腫瘤負荷手術”。

現在，對于這種治療模式，在國內外一些專家看來已經落伍，至少是對晚期癌癥病人不能按這套模式來治療。上海瑞金醫院胃腸外科的胃癌診治與研究專家朱正綱提出，不能對晚期胃癌病人開刀，因為晚期病人開刀后沒多久就會復發，生存期很短。相反，要采取另一種方法，先化療，后手術。

這種新的治療觀念和做法是國外幾年前提出來的，稱為“轉化治療”，是在臨床研究的基礎上得出的。新的癌癥治療方法顛覆了傳統癌癥的治療觀念，即先“轉化”腫瘤，把大腫瘤轉成小腫瘤，把晚期腫瘤轉化到中期、甚至早期，然后再進行手術切除。

手術前的腫瘤轉化方式是化療，上海瑞金醫院試用的這種新治療方法叫“術前新輔助腹腔與全身聯合化療”（NIPS），已有一年多了。治療結果令人吃驚：原本大面積擴散的腫瘤細胞不見了，腹水不見了，拳頭大小的腫瘤縮小到豆粒大小……一批晚期患者在幾個療程的NIPS治療后，再接受腫瘤切除手術，存活期一年以上。此前，醫生對他們的生存期預判僅為3-6個月。

基于這樣的結果，作為外科醫生的朱正綱四處去“攔刀”，他認為急著開刀沒用，還會起反作用。北京協和醫院、上海中山醫院、上海腫瘤醫院、北京腫瘤醫院等大醫院的一些醫生也在轉變觀念，不輕易給晚期胃癌患者開刀。

為什么朱正綱等醫生深信對晚期癌癥先化療再手術的治療方式才能更好地救治患者呢？這是有科學依據的，它是國外醫生在臨床上進行循證醫療所得出的結果。

二、循證醫學觀念認為，專家意見可信度最低

很多疾病是在不斷試錯的過程中才找到最好的治療方法的，上述的胃癌新療法就是在獲得了證據才提出的，這涉及一個現代醫學新觀念——循證醫學（醫療）。

循證醫學意為“遵循證據的醫學”，又稱實證醫學，港臺地區稱證據醫學。它是1996年由英國牛津大學約翰·拉德克利夫醫院國家衛生服務部循證醫學中心臨床流行病學專家薩基特等人提出的，代表專著是《怎樣實踐和教授循證醫學》。在這部專著的最新版（2000年版）中，薩基特把循證醫學定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合制定出病人的治療措施”。

循證醫學的基本內容可歸納為一個核心概念、兩個金標準證據、三個基本要素、四個基本步驟和五級證據梯度。

一個核心概念就是醫生治病要講證據和依靠證據，而證據來源于最新的高質量的臨床研究結果，這是相對于個人經驗的外部證據。

不過，證據有真有假，所以需要有可靠的或者是重要的證據，也就是兩個金標準證據。一是多個隨機對照試驗的系統評價（RCT），即系統綜述或薈萃分析；二是單個樣本（病例）量足夠大的隨機對照試驗，這兩者是證明某種診療方法有效性和安全性的最可靠證據。

三個基本要素是指，臨床醫生對待不同的患者要依靠三個基本要素制定最佳診療方案，即收集到的最新最好的臨床研究證據、醫生熟練的臨床經驗和患者的個體情況及其意愿。

四個基本步驟是指，在臨床實踐中提出問題，在全世界范圍內尋找證據，對收集到的最新最全面的證據進行評價，然后用確認為最好的證據進行應用，之后對療效進行評價。

五級證據梯度是指，將研究證據按質量、可靠度分為五級，證據的有力程度依次降低。一級為所有RCT的系統評價，二級為單個樣本量足夠大的RCT，三級為非隨機的對照研究，四級為無對照的系列病例觀察，五級為專家意見。

薩基特認為，在臨床治療中應首先考慮使用一、二兩級金標準證據，在沒有金標準證據的情況下可依次使用其他級別的證據，專家意見可信度最低。

按照上述循證醫學的理念，晚期胃癌或其他晚期癌癥的治療，從以往先手術再化療到現在先化療再手術的治療方式的轉變應當有證據，按瑞金醫院的證據來看，現在應用NIPS方法已治療了30多例晚期胃癌病例，手術轉化成功率達到70%，其中腫瘤徹底切除的達到77.8%。轉化治療后，患者生存期都已達到一年以上，生活質量也都不錯。

然而，按照循證醫療的兩個金標準中第二個標準，即單個樣本（病例）量足夠大的隨機對照試驗來看，瑞金醫院的證據只有30多例。因此，還需要有更多的病例來證明這種治療方式的有效性。

三、專科醫生各自為戰的時代落伍了

醫生在診治癌癥中，還需遵循醫學專業協會、權威的國家醫學研究中心或權威的國家衛生行政部門制定的治療指南，這些治療指南也是根據循證醫學研究的成果制定的。

NCCN是美國國家綜合癌癥網絡的簡稱，由世界上25個著名的癌癥中心（包括美國的NCI）組成的一個非營利聯盟組織，每年發布各種惡性腫瘤的臨床實踐指南，由于具有廣泛性和權威性，已得到全球臨床醫師的廣泛認可和遵循。

中國衛生部同樣發布有相關的癌癥診治指南，如針對胃癌就有《胃癌診療規范（2011年版）》。

然而，在臨床診治中，我國還是有很多醫院和醫生并不完全按照指南治病，而是各自為戰，以自己的臨床經驗和專科特點進行治療。同樣以胃癌為例，胃癌患者如到醫院不同的科室如外科、腫瘤內科、放療科等求治，這些科室就會分別對病人進行手術、化療和放療的治療，這種做法并不符合胃癌診治指南要求，缺少總體治療觀。

為改變這種現狀，中山大學附屬第六醫院進行了新的嘗試，他們成立了胃腫瘤多學科聯合門診，胃腸外科、腫瘤內科、放療科、胸外科、介入科、病理科等專科醫生聚集在一起，對每一例胃癌病例進行討論，就患者的最終診治方案達成一致。這種聯合門診能為患者提供個性化、最優化的治療方案，同樣適合于其他癌癥和疾病的治療。

徐婷病故與醫療選擇

今年9月7日下午，26歲的90后女演員徐婷因患惡性淋巴腫瘤在北京304醫院去世，此前她已經輾轉治療了幾個月。

徐婷的去世表明，面對癌癥，人類的能力還是有限的。然而，如果對癌癥進行積極治療以及選擇適宜的治療方式，仍可以極大地減少患癌后的死亡率，達到世界衛生組織對癌癥防治提出的“三個1/3”的目標，即1/3的癌癥可以預防；1/3的癌癥可以早期發現并治愈；1/3的癌癥病人可以通過有效的綜合治療減輕痛苦，延長生命，提高生活質量。

徐婷的去世，表明她連世界衛生組織的后一個1/3的目標都沒有達到，原因何在？大量的媒體報道已經勾勒了初步的原因，這是徐婷個人選擇的結果。

今年5月，南京的一家醫院初步診斷徐婷患癌，但是包括徐婷在內，全家人都不相信。

此后的7月9日，徐婷在微博上曬出了在北京301醫院和北京腫瘤醫院拿到的檢查報告單，兩家醫院的檢查報告全部指向惡性淋巴腫瘤。

盡管這兩家醫院都建議她進行化療，但徐婷考慮后還是拒絕了。這是基于徐婷個人的生活經驗的選擇，這種選擇也促使徐婷走向了兩個岔路，一是不打算通過西醫的方式查清楚到底患的是哪種癌癥，二是不愿意化療。因為她看到過“成都最帥交警”秦思瀚患白血病化療后，頭發掉光、虛弱不堪但最終還是逝去。她認為采取西醫治療，會導致人財兩空。

實際上，徐婷患的是T淋巴母細胞淋巴瘤，這是一種致命性極高的惡性腫瘤。盡管國內外對這種惡性淋巴瘤的治療方法爭議較大，但是一致認為，聯合化療加上自體造血干細胞移植的個性化治療，可以讓部分患者獲得較好的治療效果和較長的生存期。但是，徐婷基于個人的生活經驗選擇了中醫治療，其中包括拔罐、刮痧、針灸、放血等。

中西醫有各自的特點和適應癥，拔罐、刮痧等對于祛除疲勞有幫助，在今年的奧運會上已經通過美國游泳名將菲爾普斯等變成網紅，但對于治療T淋巴母細胞淋巴瘤，顯然并不適宜，更沒有對癥的作用。針灸有助于止痛，而放血迄今為止尚未證明對什么特定病癥有療效。所以，這些方法對于治療徐婷的病來說是南轅北轍，甚至是緣木求魚。

雖然徐婷并沒有一直執迷不悟，最后還是從岔路上返回，接受化療。化療的結果也徹底反駁了她的個人經驗，她沒有像秦思瀚那樣掉頭發，體重也沒有變化。并且有了初步療效。

然而，這一切都晚了。徐婷是在去世前一周才進行化療，根據臨床醫生的經驗，T淋巴母細胞淋巴瘤早期就會遠處播散，侵及骨髓和中樞神經系統，因此即便是早期患者也應按Ⅳ期（晚期）對待，進行化療。在去世前，徐婷媽媽問她，現在才做化療，后悔嗎？她說，后悔！這已足以說明問題。

徐婷的去世當然說明了癌癥的兇險，但是患癌后，采取怎樣的治療方案也極為重要。問題是，誰來向徐婷以及千千萬萬個徐婷傳播正確的癌癥防治知識，這才是最重要的。

9·11后患癌者激增的教訓

2001年9月11日，紐約世貿中心雙子大廈受到恐怖分子劫持的客機襲擊，遭到災難性后果。

15年過去了，對美國人來說，9·11的陰霾依然沒有散去，因為僅僅是患癌人數的激增就讓美國人驚恐不安。受到雙子大廈倒塌灰塵和其他污染物影響，參與地面營救的消防員、警察、環衛工人、志愿者以及世貿中心附近的居民，癌癥患者人數達到5441人。而且，還大約有7.5萬人因9·11恐怖襲擊導致其他健康受損。

這5441名癌癥患者中，約有一半人的年齡在55歲-64歲之間，所患的癌癥各種各樣，最主要的是甲狀腺癌、白血病、肺癌、食道癌、前列腺癌。

對此，有過一個統計數字。早在2012年，美國醫學會學報刊登了紐約市衛生局做的一項研究，他們對5.5萬多名曾經暴露于廢墟粉塵中的人進行統計，其中有1187人已經被確診為癌癥，患癌率約為2158/10萬，而美國總的癌癥發病率為300/10萬。而且，以今天的5441例癌癥患者與5.5萬多名暴露于廢墟粉塵的人作比，癌癥發病率更高，為9892/10萬。顯然，9·11事件令癌癥患者激增是不爭的事實，需要吸取的教訓很多，其中最主要的是社會醫學方面的教訓，也就是基于政治的原因，讓無辜的民眾暴露于高濃度的污染環境之中。

事發后，為了讓世界看到美國是堅強的，不會被恐怖襲擊嚇倒和擊垮，政府出面安撫公眾，并鼓勵人們上班，包括美國環保局、安全健康委員會等部門都出來向公眾信誓旦旦地保證：“空氣是安全的，放心呼吸；水是安全的，放心喝。”

對于這一點，美國公眾后來也認識到了，尤其是癌癥患者指出，政府更關心的是經濟狀況，他們需要保住美國世界經濟中心地位，紐約便是其中的面子。

但是，要知道，建于1966年的紐約世貿大廈，建筑中使用了大量石棉等化學材料。恐怖襲擊引發大火，有120萬噸高強度、高密度的建筑材料在燃燒，其中北塔就有300-400噸石棉物質釋放出來。此外，高樓內有五萬多臺電腦，燃燒后也釋放出大量有害物質。

對此，美國記者與美國地理協會的調查人員共同協作，拿出了與美國政府說法不同的塵土樣本分析，發現恐怖事件發生后，紐約市中心的塵土中，含有大量的石棉、鉛、人造纖維和多環芳烴等有害物質，這些物質具有高強度的腐蝕性，其堿性強度相當于家里的清潔劑。

世界衛生組織早已公布，石棉、鉛等化學物質屬于高致癌物質。在恐怖襲擊后，政府馬上鼓勵人們上班，無疑是讓公眾暴露于極高濃度的致癌物中，為日后的癌癥高發埋下了禍根。

其實，災難發生后，許多國家的政府都會采取隱瞞真相的方式，鼓勵甚至要求公眾在重度污染環境下工作和在污染地生活，而不是采取措施讓公眾撤離污染地，從而把更多的無辜者推向危險境地。例如，為了申辦2020年奧運會主辦權，2013年9月，日本首相安倍晉三在支持東京申奧時稱：盡管2011年3月11日日本大地震及海嘯后福島第一核電站發生核泄漏，但環境“處于控制之下”。當時，日本國內便有不少聲音指責安倍所言不實，因為情況的發展并不如安倍所言，而是核電站的污染難以清除，受污染的地下水和污水不斷向海中排放。

與此同時，日本東京電力公司也上行下效，稱核污染可以控制，而且，由于當時該公司沒有及時告知人們核泄漏的具體細節，連駐日美軍的救援人員的飲用水和洗澡用水也可能受到了污染，一些美軍人員甚至還駕駛直升機前往福島救災。

在明白了真相后，2011年曾參與日本地震及海嘯救援的400多名人員狀告東京電力公司，稱他們因遭受輻射而罹患白血病、腦瘤以及多種癌癥，要求賠償，眼下這一官司仍在進行當中。

對于9·11恐怖襲擊之后相關人員患癌激增的事實，美國政府到現在也不愿承認，而是要求進行科學研究來確認。

實際上，誰都知道，當空氣和水中包含有大量污染物之后，工作和生活在這種環境下的人們，患癌幾率必然增加。所以，在污染物尚未完全消除和環境并沒有恢復到安全狀況之前，鼓勵公眾在污染環境中工作和生活，對人們無疑是一種第二次傷害。美國9·11事件的教訓，值得各國認真吸取。（張田勘）

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