有一種白血病患者，他們得病時(shí)多半沒(méi)有明顯癥狀，得病后不知道如何堅(jiān)持檢測(cè)并吃藥，吃藥后卻又不得不大舉外債來(lái)維持治療。盡管他們不是一個(gè)龐大的群體，但是他們的呼聲并不小——

40%的慢粒患者沒(méi)有明顯癥狀

慢性髓細(xì)胞白血病（簡(jiǎn)稱慢粒）是骨髓造血干細(xì)胞異常增殖形成的惡性腫瘤，是慢性白血病中最常見的一種類型，約占白血病患者總數(shù)的15%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)慢粒的發(fā)病率約為10萬(wàn)分之0.36~1，即每年約新增慢粒患者5000人。按患病率計(jì)算，我國(guó)現(xiàn)有的慢粒患者約有3萬(wàn)~4萬(wàn)名，以中老年人為主。

白血病是由于骨髓在造血過(guò)程中發(fā)生了異常變化，造血細(xì)胞故障影響了正常血細(xì)胞的生長(zhǎng)和功能而造成的，而慢粒以髓系造血干細(xì)胞惡性增生為主，其血液中的白細(xì)胞數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人，特別是粒細(xì)胞（白細(xì)胞的一種）比例顯著增高。

慢粒的發(fā)病與遺傳染色體有關(guān)，它是首個(gè)被證明與某個(gè)具體的染色體異常有關(guān)的人類腫瘤。在某種病理狀態(tài)下，細(xì)胞內(nèi)染色體發(fā)生斷裂，易位（斷裂之后相互融合）形成異常染色體，即費(fèi)城染色體。費(fèi)城染色體開始在人體內(nèi)制造不正常的蛋白，稱為BCR-ABL融合蛋白。這種融合蛋白使血液中的白細(xì)胞，特別是粒細(xì)胞的增殖不受控制，大量繁殖，從而導(dǎo)致慢粒。因此，慢粒患者均可檢出BCR-ABL融合基因。

盡管慢粒有著顯著的脾臟腫大的特征，但目前40%的慢粒患者是沒(méi)有明顯癥狀的，常見的癥狀就是出血、頭暈、乏力等，很多病人都是在醫(yī)院查體的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)患上了慢粒。在發(fā)病早期，那些惡性增生的粒細(xì)胞具有分化的能力，且骨髓功能是正常的，所以常在數(shù)年內(nèi)保持穩(wěn)定。但如果發(fā)現(xiàn)晚，不及時(shí)接受正規(guī)治療，病情進(jìn)展，最終會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽�病而死亡�?/p>

八成患者沒(méi)有堅(jiān)持規(guī)范檢測(cè)

異基因造血干細(xì)胞移植是能夠根治慢粒的唯一方法，但是受到很多方面的限制，成功率僅為50%，而且術(shù)后生活質(zhì)量較差。目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)慢粒主要采取靶向治療方式，即針對(duì)慢粒的融合蛋白，使其喪失導(dǎo)致粒細(xì)胞異常增殖的功能。靶向治療的藥物為酪氨酸激酶抑制劑（簡(jiǎn)稱TKI）。一代TKI藥物主要是伊馬替尼，二代TKI藥物有達(dá)沙替尼、尼洛替尼等。有研究報(bào)告顯示，接受伊馬替尼治療8年的慢粒患者，85%的人可以生存下來(lái)，生存預(yù)期可達(dá)15年到20年，甚至更長(zhǎng)。

但任何藥物治療都有失敗的可能性，伊馬替尼也如此：若融合基因發(fā)生突變，伊馬替尼的藥物治療便會(huì)失去效果。因此，慢粒患者接受了伊馬替尼治療后，應(yīng)在治療開始的第3、6、12個(gè)月進(jìn)行規(guī)范的隨訪，檢測(cè)融合基因的變化情況。如發(fā)現(xiàn)融合基因指標(biāo)未達(dá)標(biāo)，應(yīng)和主治醫(yī)師討論是否及時(shí)更改二代藥治療。根據(jù)歐洲白血病網(wǎng)絡(luò)（ELN）最新慢性髓性白血病管理推薦指出，開始藥物治療3個(gè)月時(shí)，若患者BCR-ABL>10%，即為沒(méi)有達(dá)到最佳反應(yīng)指標(biāo)，這些患者的長(zhǎng)期生存數(shù)據(jù)明顯劣于療效達(dá)標(biāo)患者。

然而，好大夫在線今年9月份的一次調(diào)研結(jié)果顯示，九成慢粒患者對(duì)與自己性命相關(guān)的融合基因指標(biāo)并無(wú)了解，八成患者沒(méi)有堅(jiān)持規(guī)范的基因突變檢測(cè)。這部分患者的疾病控制情況令人擔(dān)憂，成為慢粒治療的瓶頸。

因此，醫(yī)生須提高患者對(duì)融合基因的知曉率，提醒他們進(jìn)行規(guī)范的融合基因檢測(cè)：在開始藥物治療的第3、6、12個(gè)月做檢測(cè)。第3個(gè)月檢測(cè)結(jié)果符合最佳療效的患者，第6個(gè)月時(shí)還須檢測(cè)。第6個(gè)月的最佳治療反應(yīng)指標(biāo)是BCR-ABL

至于具體要換哪種二代TKI藥物進(jìn)行進(jìn)一步治療，需要通過(guò)正規(guī)的BCR-ABL基因突變檢查確定突變類型，綜合考慮基因突變檢查結(jié)果、疾病分期、服用方法、基礎(chǔ)疾病等情況來(lái)做選擇。

多數(shù)患者希望慢粒治療藥物能進(jìn)醫(yī)保

盡管靶向治療藥物效果不錯(cuò)，但高昂的藥費(fèi)卻成為慢粒患者的最大負(fù)擔(dān)。好大夫在線的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，76%的慢粒患者認(rèn)為經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重是他們最大的困擾。將近半數(shù)慢粒患者每年自己支付用于靶向治療藥物的花費(fèi)，在5萬(wàn)元到10萬(wàn)元之間，還有些患者在20萬(wàn)元以上。95%的患者有外債，債務(wù)常達(dá)20萬(wàn)元到30萬(wàn)元。二代藥患者則更需經(jīng)濟(jì)支持，因?yàn)樗庂M(fèi)更加昂貴。

因此，相對(duì)于缺乏規(guī)范和規(guī)律的融合基因檢測(cè)，藥物治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)成為阻礙慢粒患者成功治療的另一個(gè)瓶頸。第一個(gè)瓶頸多是主觀因素造成的，如由于對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)了解有限以及醫(yī)生對(duì)病情交代太少，導(dǎo)致患者對(duì)融合基因的知曉率和檢測(cè)意識(shí)比較低。第二個(gè)瓶頸則是客觀的，動(dòng)輒每年十多萬(wàn)元的費(fèi)用，是絕大多數(shù)家庭都難以承擔(dān)的。

上述調(diào)研在問(wèn)及“你對(duì)慢粒白血病治療最大的期望是什么”時(shí)，74%的患者說(shuō)：希望這些靶向治療的藥物能夠有醫(yī)保報(bào)銷。盡管這個(gè)問(wèn)題還有“長(zhǎng)期生存”“回歸正常生活”等其他并列選項(xiàng)，但患者的最大期望還是先解決眼前問(wèn)題：進(jìn)醫(yī)保。我們也認(rèn)為，這是當(dāng)前解決慢粒患者治療瓶頸問(wèn)題的最迫切和最長(zhǎng)遠(yuǎn)之計(jì)。（北京大學(xué)人民醫(yī)院血液病研究所副所長(zhǎng) 江濱 浙江大學(xué)血液病研究所所長(zhǎng) 金潔）

延伸閱讀

治療慢粒的兩大誤區(qū)

1.不吃足藥劑量能規(guī)避副反應(yīng)？

藥物依從性問(wèn)題普遍存在于各種疾病領(lǐng)域中，慢粒治療也不例外。許多患者由于擔(dān)心藥物的副作用，擅自調(diào)整藥物劑量；有的患者則以與國(guó)外患者體重有差別為由，認(rèn)為不需要吃足劑量。事實(shí)上，雖然國(guó)內(nèi)人群與國(guó)外人群有體格上的差別，但在臨床研究中并未發(fā)現(xiàn)代謝方面的顯著差異。因此，如果患者不足量吃藥，僅憑自我感覺(jué)擅自調(diào)整劑量，很有可能增加疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，比藥物可能帶來(lái)的副作用更嚴(yán)重。

2.最好的藥要留到最后？

醫(yī)學(xué)界的共識(shí)是以一代TKI藥物作為一線治療。一線治療產(chǎn)生耐藥，或者治療效果欠佳及失敗時(shí)，選擇二代TKI藥物。這時(shí)，患者往往有個(gè)誤區(qū)：把最好的藥留到最后。但在腫瘤治療上，有一種新觀點(diǎn)是要把最好的治療方式最早用，以期最大程度遏制疾病進(jìn)展，從而獲取最大的生存獲益。憑借與一代TKI藥物完全不同的分子結(jié)構(gòu)，二代TKI藥物達(dá)沙替尼在體外實(shí)驗(yàn)中，對(duì)BCR-ABL的抑制效力比一代TKI藥物伊馬替尼強(qiáng)325倍，比同為二代的尼洛替尼強(qiáng)16倍，盡早使用，可盡早幫助患者強(qiáng)效控制病情。

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