編者按

大醫院時刻處于“戰時狀態”，醫務人員長期高負荷勞動，而基層醫療機構門可羅雀……分級診療作為扭轉這一局面的殺手锏，已被確立為本輪醫改的第一要務和重中之重。近日，國家衛生計生委確定在全國270個城市進行試點，我國分級診療大幕拉開。

在分級診療推廣進程中，各試點城市分別推出了哪些具體措施？未來醫藥市場格局將如何變化？基層醫藥市場將呈現哪些特點？醫藥企業應該怎樣應對？對此，本報特推出“分級診療之廣角觀察系列報道”，反映政府部門、醫療機構、醫藥企業有關分級診療對產業發展走向問題的思考和探索，以饗讀者。

8月19日，國家衛生計生委在其官網上發布《關于推進分級診療試點工作的通知》，確定在北京市等4個直轄市、河北省石家莊市等266個地級市進行分級診療試點，我國分級診療試點工作全面展開。

日前，在國家衛生計生委就2015年深化醫改工作進展和2016年深化醫改重點工作任務舉行的醫改專題新聞發布會上，國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年強調，2016年醫改工作總的考慮是堅持保基本、強基層、建機制、補短板、兜底限。堅持醫療、醫保、醫藥聯動改革，同時，著眼未來5年醫改的整體部署，突出前瞻性。

第一要務：分級診療

梁萬年指出，構建分級診療新的就醫秩序，是醫改的一個非常重要的目標。今年推進分級診療工作將被放在更加突出的位置，因為在今年“兩會”李克強總理所作的《政府工作報告》中也明確提出要求，要在70%左右的地市開展分級診療試點工作。現在醫療領域存在的一系列的弊端，其根源之一就是就醫格局不合理。當然，導致就醫格局不合理的原因是多方面的，既有體制問題、機制問題、資源配置結構和布局的問題，也有供方的問題、需方的理念問題，所以，構建分級診療制度，可謂牽一發而動全身。

梁萬年認為，構建分級診療，要基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。這當中面臨著一系列問題需要解決：在基層首診中，老百姓愿意不愿意去？基層能不能接得住？雙向轉診中，現在從下對上轉不難，但從上怎么轉下來？大醫院愿意不愿意放？放下去對大醫院有何好處？要真正做到急慢分治，該住院的住院，不該住院的在門診處理，其中一些制度如何變化？而上下聯動中則存在一個機制問題，上面有沒有動力與下面聯動？

梁萬年表示，今年我國將通過發力醫聯體建設和家庭醫生簽約，落實分級診療。通過醫聯體建設，把大醫院的優質資源真正下沉到基層，達到強基層的目的，讓老百姓放心去基層醫療機構看病。大醫院和基層醫療機構形成利益共同體、責任共同體。對此，政府相關部門將出臺規范性文件，鼓勵各地真正把醫聯體做實，做成利益共同體、責任共同體、發展共同體。

與此同時，還要實行家庭醫生簽約。基層首診就是要對健康責任實行連續性的、責任式的管理。現在醫患關系是短暫的關系，是以疾病為中心的關系。實際上，真正整合型的醫療衛生體系的國際改革趨勢，就是要變短暫關系為連續性的、責任制的關系，家庭醫生簽約可以實現這一目標。

分級診療：強基層為本

諾華集團大中國區主席尹旭東告訴記者，近年來，諾華在社區醫療服務方面做了一些調研后深深感到，只有基層醫療服務取得突破性發展，分級診療才能真正落地。具體來說，應從以下三大方面發力以提升基層醫療服務水平：

一是解放醫生生產力，盤活存量多看病。

尹旭東認為，首先應明確常見病、多發病和慢性病診療是基層醫生的首要任務，是醫生核心價值的體現和百姓的主要需求。那么，如何確保醫生有時間回歸“看病”本職？一方面，行政工作部署需要以有助于診療和健康管理為出發點，并計算時間成本；另一方面，需加強護士隊伍建設，強化助理護士制度，把醫生從繁雜的行政工作中解放出來。目前，中國的醫護比為1∶1.4，在社區衛生服務機構這一比例為1∶0.82，而英國的醫護比則為1∶3.13。

其次還需要改變現行利益分配模式，取消“收支兩條線”制度，建立醫療收入結余激勵機制。“收支兩條線”制度要求社區衛生服務機構上繳所有收入，經政府衛生主管部門考核業績后，撥付運營經費，這在一定程度上打擊了社區衛生服務機構提供醫療服務的積極性。“收支兩條線”是新醫改樣本“安徽模式”中的重要舉措之一，而安徽省今年則已經全面取消此項制度，明確醫療服務收入扣除運行成本后主要用于人員獎勵等。

最后是社區醫療應長遠布局，發揮貼近居民優勢，將“醫養結合”和“長期醫療護理”融入家庭醫生簽約服務，幫助國家和百姓應對老齡化挑戰。

二是吸引高素質人才，提升質量看好病。

尹旭東強調，擁有足量合格的人才是社區基層醫療機構能夠看好病的關鍵。突破人才瓶頸，要先從收入水平這一影響社區醫生工作行為的首要因素下手，提供符合社區醫生勞動價值的薪酬。相關數據顯示，2015年中國每萬人口擁有1.38名全科醫生，只達到世界衛生組織建議要求的1/4的水平；而在社區衛生服務機構，只有37%的醫師擁有本科及以上學歷。而英國全科醫生則需要經過10年的醫學培訓。有針對北京社區醫務人員的調查顯示，離職人員中66.54%的人是因為薪酬低而離職的。因此對社區醫務人員的薪酬政策應打破獎勵性績效工資比例限制，實行保底不封頂。浙江舟山采取對家庭醫生予以不納入績效工資總額的每簽約一名服務對象給予每月10元簽約服務費的政策，這樣既能調動家庭醫生的工作積極性，又可提高其收入。

要留住人、吸引人還需改革人才評價機制，明確醫師晉升路徑和職業前景。數據顯示，2014年北京市社區衛生服務機構中，擁有副高以上職稱的專業技術人員僅占6.2%，且其職稱考核標準與實際工作脫離，晉升困難。近日，人社部發布的首個針對基層專業技術人才建設的綜合性文件，在對基層醫務人員技術評價機制上，突破了以論文、科研作為硬性要求的限制，明確可以用病例等替代。這一改革有望激勵社區醫生多看病、看好病。

此外，還需要加緊落實醫師“多點執業”甚至“自由執業”制度，以解社區醫療人才不足的燃眉之急，并加快完善和規范全科醫生培訓，儲備人才。

三是夯實診療標準化，診療分級不“降級”。

尹旭東表示，在此方面首先要明確社區衛生服務機構的職能劃分，讓其與大醫院建立分工協作機制，發揮協同效應。在目前醫務人員不足、藥房容量有限的狀況下，社區衛生服務機構應重點看好高血壓、高血脂、糖尿病、上呼吸道感染、骨關節病、慢阻肺等10種百姓在基層就診最常見的病種，同時為診斷明確、病情穩定的慢性病和康復期患者，以及老年病、晚期腫瘤患者等提供治療、康復和護理服務。

其次應規范和強化診療指南，并考核社區醫生對指南的執行情況。借助大醫院醫生帶教，提升社區規范診療的能力，最終實現診療標準化。

最后應保證社區衛生服務機構藥品的配備與大醫院銜接，并對慢病管理用藥推行長處方政策，保證患者用藥的連續性和便利性。諾華對北京某個醫聯體的調查研究發現，雖然慢阻肺的治療指南中針對不同的病情推薦了不同的單獨或聯合用藥，但很多社區衛生服務中心只配備了沙丁胺醇一種藥物。自2015年起，諾華支持北京某三甲醫院和社區衛生服務中心探索慢性呼吸疾病的分級診療模式。通過配備肺功能儀、補充慢阻肺常用治療藥物、呼吸科專家出診帶教、對醫護人員進行培訓等提升了該社區衛生服務中心慢阻肺防治能力；通過制定慢阻肺分級診療技術方案，實現了該社區診療行為一致化、轉診行為標準化。（記者 張 旭）

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