編者按

大醫(yī)院時(shí)刻處于“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”，醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期高負(fù)荷勞動(dòng)，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀……分級(jí)診療作為扭轉(zhuǎn)這一局面的殺手锏，已被確立為本輪醫(yī)改的第一要?jiǎng)?wù)和重中之重。近日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委確定在全國(guó)270個(gè)城市進(jìn)行試點(diǎn)，我國(guó)分級(jí)診療大幕拉開。

在分級(jí)診療推廣進(jìn)程中，各試點(diǎn)城市分別推出了哪些具體措施？未來(lái)醫(yī)藥市場(chǎng)格局將如何變化？基層醫(yī)藥市場(chǎng)將呈現(xiàn)哪些特點(diǎn)？醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)該怎樣應(yīng)對(duì)？對(duì)此，本報(bào)特推出“分級(jí)診療之廣角觀察系列報(bào)道”，反映政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)有關(guān)分級(jí)診療對(duì)產(chǎn)業(yè)發(fā)展走向問(wèn)題的思考和探索，以饗讀者。

8月19日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在其官網(wǎng)上發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知》，確定在北京市等4個(gè)直轄市、河北省石家莊市等266個(gè)地級(jí)市進(jìn)行分級(jí)診療試點(diǎn)，我國(guó)分級(jí)診療試點(diǎn)工作全面展開。

日前，在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委就2015年深化醫(yī)改工作進(jìn)展和2016年深化醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)舉行的醫(yī)改專題新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年強(qiáng)調(diào)，2016年醫(yī)改工作總的考慮是堅(jiān)持保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制、補(bǔ)短板、兜底限。堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，同時(shí)，著眼未來(lái)5年醫(yī)改的整體部署，突出前瞻性。

第一要?jiǎng)?wù)：分級(jí)診療

梁萬(wàn)年指出，構(gòu)建分級(jí)診療新的就醫(yī)秩序，是醫(yī)改的一個(gè)非常重要的目標(biāo)。今年推進(jìn)分級(jí)診療工作將被放在更加突出的位置，因?yàn)樵诮衲辍皟蓵?huì)”李克強(qiáng)總理所作的《政府工作報(bào)告》中也明確提出要求，要在70%左右的地市開展分級(jí)診療試點(diǎn)工作。現(xiàn)在醫(yī)療領(lǐng)域存在的一系列的弊端，其根源之一就是就醫(yī)格局不合理。當(dāng)然，導(dǎo)致就醫(yī)格局不合理的原因是多方面的，既有體制問(wèn)題、機(jī)制問(wèn)題、資源配置結(jié)構(gòu)和布局的問(wèn)題，也有供方的問(wèn)題、需方的理念問(wèn)題，所以，構(gòu)建分級(jí)診療制度，可謂牽一發(fā)而動(dòng)全身。

梁萬(wàn)年認(rèn)為，構(gòu)建分級(jí)診療，要基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)。這當(dāng)中面臨著一系列問(wèn)題需要解決：在基層首診中，老百姓愿意不愿意去？基層能不能接得住？雙向轉(zhuǎn)診中，現(xiàn)在從下對(duì)上轉(zhuǎn)不難，但從上怎么轉(zhuǎn)下來(lái)？大醫(yī)院愿意不愿意放？放下去對(duì)大醫(yī)院有何好處？要真正做到急慢分治，該住院的住院，不該住院的在門診處理，其中一些制度如何變化？而上下聯(lián)動(dòng)中則存在一個(gè)機(jī)制問(wèn)題，上面有沒(méi)有動(dòng)力與下面聯(lián)動(dòng)？

梁萬(wàn)年表示，今年我國(guó)將通過(guò)發(fā)力醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約，落實(shí)分級(jí)診療。通過(guò)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，把大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源真正下沉到基層，達(dá)到強(qiáng)基層的目的，讓老百姓放心去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病。大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益共同體、責(zé)任共同體。對(duì)此，政府相關(guān)部門將出臺(tái)規(guī)范性文件，鼓勵(lì)各地真正把醫(yī)聯(lián)體做實(shí)，做成利益共同體、責(zé)任共同體、發(fā)展共同體。

與此同時(shí)，還要實(shí)行家庭醫(yī)生簽約。基層首診就是要對(duì)健康責(zé)任實(shí)行連續(xù)性的、責(zé)任式的管理。現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系是短暫的關(guān)系，是以疾病為中心的關(guān)系。實(shí)際上，真正整合型的醫(yī)療衛(wèi)生體系的國(guó)際改革趨勢(shì)，就是要變短暫關(guān)系為連續(xù)性的、責(zé)任制的關(guān)系，家庭醫(yī)生簽約可以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。

分級(jí)診療：強(qiáng)基層為本

諾華集團(tuán)大中國(guó)區(qū)主席尹旭東告訴記者，近年來(lái)，諾華在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)方面做了一些調(diào)研后深深感到，只有基層醫(yī)療服務(wù)取得突破性發(fā)展，分級(jí)診療才能真正落地。具體來(lái)說(shuō)，應(yīng)從以下三大方面發(fā)力以提升基層醫(yī)療服務(wù)水平：

一是解放醫(yī)生生產(chǎn)力，盤活存量多看病。

尹旭東認(rèn)為，首先應(yīng)明確常見病、多發(fā)病和慢性病診療是基層醫(yī)生的首要任務(wù)，是醫(yī)生核心價(jià)值的體現(xiàn)和百姓的主要需求。那么，如何確保醫(yī)生有時(shí)間回歸“看病”本職？一方面，行政工作部署需要以有助于診療和健康管理為出發(fā)點(diǎn)，并計(jì)算時(shí)間成本；另一方面，需加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化助理護(hù)士制度，把醫(yī)生從繁雜的行政工作中解放出來(lái)。目前，中國(guó)的醫(yī)護(hù)比為1∶1.4，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)這一比例為1∶0.82，而英國(guó)的醫(yī)護(hù)比則為1∶3.13。

其次還需要改變現(xiàn)行利益分配模式，取消“收支兩條線”制度，建立醫(yī)療收入結(jié)余激勵(lì)機(jī)制。“收支兩條線”制度要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上繳所有收入，經(jīng)政府衛(wèi)生主管部門考核業(yè)績(jī)后，撥付運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)，這在一定程度上打擊了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的積極性。“收支兩條線”是新醫(yī)改樣本“安徽模式”中的重要舉措之一，而安徽省今年則已經(jīng)全面取消此項(xiàng)制度，明確醫(yī)療服務(wù)收入扣除運(yùn)行成本后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)等。

最后是社區(qū)醫(yī)療應(yīng)長(zhǎng)遠(yuǎn)布局，發(fā)揮貼近居民優(yōu)勢(shì)，將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”和“長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理”融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，幫助國(guó)家和百姓應(yīng)對(duì)老齡化挑戰(zhàn)。

二是吸引高素質(zhì)人才，提升質(zhì)量看好病。

尹旭東強(qiáng)調(diào)，擁有足量合格的人才是社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠看好病的關(guān)鍵。突破人才瓶頸，要先從收入水平這一影響社區(qū)醫(yī)生工作行為的首要因素下手，提供符合社區(qū)醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值的薪酬。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2015年中國(guó)每萬(wàn)人口擁有1.38名全科醫(yī)生，只達(dá)到世界衛(wèi)生組織建議要求的1/4的水平；而在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，只有37%的醫(yī)師擁有本科及以上學(xué)歷。而英國(guó)全科醫(yī)生則需要經(jīng)過(guò)10年的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。有針對(duì)北京社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查顯示，離職人員中66.54%的人是因?yàn)樾匠甑投�離職的。因此對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的薪酬政策應(yīng)打破獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比例限制，實(shí)行保底不封頂。浙江舟山采取對(duì)家庭醫(yī)生予以不納入績(jī)效工資總額的每簽約一名服務(wù)對(duì)象給予每月10元簽約服務(wù)費(fèi)的政策，這樣既能調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生的工作積極性，又可提高其收入。

要留住人、吸引人還需改革人才評(píng)價(jià)機(jī)制，明確醫(yī)師晉升路徑和職業(yè)前景。數(shù)據(jù)顯示，2014年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，擁有副高以上職稱的專業(yè)技術(shù)人員僅占6.2%，且其職稱考核標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際工作脫離，晉升困難。近日，人社部發(fā)布的首個(gè)針對(duì)基層專業(yè)技術(shù)人才建設(shè)的綜合性文件，在對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)評(píng)價(jià)機(jī)制上，突破了以論文、科研作為硬性要求的限制，明確可以用病例等替代。這一改革有望激勵(lì)社區(qū)醫(yī)生多看病、看好病。

此外，還需要加緊落實(shí)醫(yī)師“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”甚至“自由執(zhí)業(yè)”制度，以解社區(qū)醫(yī)療人才不足的燃眉之急，并加快完善和規(guī)范全科醫(yī)生培訓(xùn)，儲(chǔ)備人才。

三是夯實(shí)診療標(biāo)準(zhǔn)化，診療分級(jí)不“降級(jí)”。

尹旭東表示，在此方面首先要明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的職能劃分，讓其與大醫(yī)院建立分工協(xié)作機(jī)制，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。在目前醫(yī)務(wù)人員不足、藥房容量有限的狀況下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)重點(diǎn)看好高血壓、高血脂、糖尿病、上呼吸道感染、骨關(guān)節(jié)病、慢阻肺等10種百姓在基層就診最常見的病種，同時(shí)為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病和康復(fù)期患者，以及老年病、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)。

其次應(yīng)規(guī)范和強(qiáng)化診療指南，并考核社區(qū)醫(yī)生對(duì)指南的執(zhí)行情況。借助大醫(yī)院醫(yī)生帶教，提升社區(qū)規(guī)范診療的能力，最終實(shí)現(xiàn)診療標(biāo)準(zhǔn)化。

最后應(yīng)保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品的配備與大醫(yī)院銜接，并對(duì)慢病管理用藥推行長(zhǎng)處方政策，保證患者用藥的連續(xù)性和便利性。諾華對(duì)北京某個(gè)醫(yī)聯(lián)體的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，雖然慢阻肺的治療指南中針對(duì)不同的病情推薦了不同的單獨(dú)或聯(lián)合用藥，但很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只配備了沙丁胺醇一種藥物。自2015年起，諾華支持北京某三甲醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心探索慢性呼吸疾病的分級(jí)診療模式。通過(guò)配備肺功能儀、補(bǔ)充慢阻肺常用治療藥物、呼吸科專家出診帶教、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)等提升了該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢阻肺防治能力；通過(guò)制定慢阻肺分級(jí)診療技術(shù)方案，實(shí)現(xiàn)了該社區(qū)診療行為一致化、轉(zhuǎn)診行為標(biāo)準(zhǔn)化。（記者 張 旭）

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