醫(yī)療過度還是不足，到底誰說了算？

　　醫(yī)生需要數(shù)據(jù)來確診，因此有時醫(yī)生會采取全面檢查的手段，其中哪些檢查是正確診斷所必需的、哪些是多余的，都是由醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗而定的，因此，對過度醫(yī)療的判斷也就沒有一個具體的量化指標(biāo)。這種情況之下，“過度”的說法也就應(yīng)運而生。

　　德國醫(yī)生尤格·布來克寫的《無效的醫(yī)療》最近在醫(yī)學(xué)界廣為流傳。中央保健委員會副主任黃潔夫近日在媒體公開表示，在美國，40%的醫(yī)療是無效的；在我國，這種現(xiàn)象也已經(jīng)非常突出。

　　腫瘤治療：全局考慮才能走出誤區(qū)

　　手術(shù)和化療一向是治療癌癥的主要手段，而民間流傳的手術(shù)和化療會加速癌細胞擴散轉(zhuǎn)移，是真的嗎？目前，中國對于癌癥的治療過度了嗎？中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院副院長、放療專家王綠化表示，在腫瘤治療過程中，其實存在很多誤區(qū)。

　　資料顯示，臨床醫(yī)學(xué)非常復(fù)雜，每個患者的情況都不一樣，即使是同一種病也有不同的表現(xiàn)，同一種病的不同時期治療方法也不同。

　　以腫瘤的治療打比方來說，首先，不少人被診斷為腫瘤后就急于治療。其實，診斷為腫瘤只能說是“定性”，但腫瘤的早晚、分期等“定量”信息，還需要更多詳細檢查，只有等檢查完畢，信息足夠豐富，才能根據(jù)分期等選擇合適的治療方案。其次，傳統(tǒng)觀念認為，腫瘤就需要手術(shù)。雖然到目前為止，手術(shù)治療仍是對腫瘤治療貢獻最大的，但有一部分腫瘤不是靠手術(shù)，或者說不能完全靠手術(shù)治療，也需要放化療。放療和化療同樣可以治愈一些腫瘤。第三，過于恐懼放化療的副作用。每一種治療手段都有它的副作用。能不能放化療，醫(yī)生會綜合評估病人的病情和身體體質(zhì)，決定選擇哪種治療方案。因此，不能因為擔(dān)心放化療的副作用耽誤治療。

　　現(xiàn)在公眾和媒體很關(guān)心癌癥是否過度診斷、過度治療的問題。但在王綠化看來，在病人不斷增加的背景下，必須要認識到，我們的醫(yī)療資源是嚴重不足的，雖然存在個別過度診治的現(xiàn)象，但更嚴重的是治療不足的問題，很多腫瘤患者沒有得到應(yīng)有的治療。因為經(jīng)濟原因或聽信偏方而放棄治療的病例很多，一些患者在外面轉(zhuǎn)悠三四個月后再回醫(yī)院治療，病情已經(jīng)惡化。

　　北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院教授、中國腫瘤基因組協(xié)作聯(lián)盟秘書長呂有勇也表示，癌癥患者生存期的個人差異很大，不能因為某個人手術(shù)和化療后效果不佳，就否定這種治療手段。有人質(zhì)疑過度診斷和過度治療，但這個需要用科學(xué)數(shù)據(jù)說話；實際上這是十分復(fù)雜的問題，人類現(xiàn)有的認識腫瘤的知識還非常有限，但手術(shù)、放療和化療這三種基本手段也是經(jīng)過近200年的探索逐步發(fā)展成熟的，總體上是科學(xué)和合理的，不能從個體上理解或推測并加以否定。

　　如何提升腫瘤規(guī)范治療水平？首先要有全局觀念，要以“病人”為中心，而不能以“病”為中心。盡管各種方法治療腫瘤都會有一定效果，但到什么時候該用什么方法，必須依據(jù)規(guī)范，站在患者全局的角度看問題。

　　做不做支架誰說了算

　　“心臟支架救了很多急性期的患者。”鐘志敏認為，對急性心肌梗死患者，時間就是生命，開通血管越早，治療效果越好。置入支架開通血管是最有效的方法。這個技術(shù)是治療冠心病的常見方法之一，技術(shù)在國內(nèi)外已經(jīng)非常成熟。

　　當(dāng)冠心病發(fā)病率提升，人們對心臟支架的關(guān)注遠不止于“濫用”和“暴利”的疑問。

　　據(jù)廣東省第二人民醫(yī)院心血管外科主任鐘志敏教授介紹，當(dāng)前治療冠心病的主要手段是心臟搭橋手術(shù)或心臟支架手術(shù)。但心臟搭橋或支架究竟誰說了算？鐘志敏表示，支架并非適合所有冠心病患者。患者不能單純從“喜好”來選擇治療手段，必須嚴格遵從手術(shù)適應(yīng)癥。否則不但得不到較好的治療，還要承擔(dān)高昂的費用。

　　專家梳理了兩種治療手段的適應(yīng)癥和利弊：心臟搭橋手術(shù)適用于左主干病變、三支病變、伴有心功能不全、伴有糖尿病、冠心病心肌梗死后并發(fā)癥等患者；心臟支架手術(shù)適用于冠狀動脈造影檢查后，確定狹窄部位堵塞度，超過75%常發(fā)生心肌梗死、年齡在30—65歲的患者。

　　心臟搭橋的優(yōu)點在于可以解決嚴重冠狀動脈病變，遠期效果好，而缺點在于手術(shù)時間長、創(chuàng)口大，采用體外循環(huán)器對其他器臟產(chǎn)生影響；支架手術(shù)優(yōu)點在于手術(shù)時間短、微創(chuàng)、能重復(fù)放置，而缺點在于可能出現(xiàn)血管再狹窄，需要重新干預(yù)的幾率比較高。

　　鐘志敏強調(diào)，心臟支架不是一勞永逸的冠心病治療方法。因為冠心病病人的冠狀動脈已經(jīng)出現(xiàn)了病變，因此做支架只能排除其目前導(dǎo)致心肌梗死最危險部位的風(fēng)險，但是如果他的心血管依然在繼續(xù)惡化，繼續(xù)出現(xiàn)其他地方病變，還要繼續(xù)放支架。目前，臨床治療冠心病不僅支架和心臟搭橋還有藥物。

　　輸液迷信仍大有人在

　　眾所周知輸液療效快，于是在某些醫(yī)生們的最終診斷上往往會寫上建議進行輸液，同時醫(yī)生們還會以一個專業(yè)人士的口吻告訴病患者，目前最好的治療方式非輸液莫屬，如果選擇只是服用口服藥物，很可能達不到快速治療的效果。極個別基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生還會用無可質(zhì)疑的語氣告訴病患，口服藥物可以開，但是只有輸液才是唯一的治療方式。

　　事實上，“如果過度輸液，沒有被殺死的病菌很容易自我慢慢成長。”山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院檢驗科主任張樂海指出，即使病菌耐藥性突變率很小，且不會致病，但由于長期隱藏在體內(nèi)，將產(chǎn)生更大的抗藥性，長此以往輸液治療可能對于過度輸液的病人來說療效甚微。“當(dāng)新抗生素研發(fā)速度趕不上耐藥性細菌的繁殖速度時，‘重癥感染無藥可用’將不再是遙遠的威脅。”

　　既然醫(yī)生心里明白過度醫(yī)療的危害，那為什么不少醫(yī)生在治療感冒這樣的小病時，也要給患者掛水呢？“因為病患以及病患家屬的意愿我們也無法抗拒。”北京地區(qū)一家知名三甲醫(yī)院的醫(yī)生張琳就曾經(jīng)接待過這樣的病例。

　　一位家長帶著發(fā)燒的小孩來醫(yī)院就診，在診斷為感冒的同時張琳給患病的小孩開出了平時感冒所用的常見藥品，但是當(dāng)患病孩子的家長看到這個處方單時提出了質(zhì)疑，“為什么不掛吊水呢，這樣孩子還能少遭點罪，感冒也能早點好。”

　　過度醫(yī)療背后有“苦衷”

　　“目前醫(yī)患關(guān)系比較緊張，醫(yī)生在診斷治療過程中通過多開檢測項目和藥物來自我保護”。在一些醫(yī)務(wù)工作者看來，過度醫(yī)療的問題充斥在幾乎所有科室的方方面面之中，背后既有為醫(yī)院創(chuàng)收的動力，也有自身規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險的考慮。

　　張琳透露，對于像內(nèi)外科這些手術(shù)比較集中的大科室而言，過度檢測背后一大原因就是為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。因為內(nèi)科的疾病更復(fù)雜，醫(yī)生希望列出眾多繁復(fù)的檢查后盡可能降低病人手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險，為此也可盡量降低自身的追責(zé)風(fēng)險。“如果醫(yī)生什么都給病人查了，一旦日后哪個環(huán)節(jié)出了問題，這個責(zé)任就不在醫(yī)生了。”

　　一位不愿透露姓名的醫(yī)生向記者表示，因為臨床治療中可能會碰到較為復(fù)雜的情況，每個患者的病情都有不一樣的地方，即使是同一種疾病也可能有不同的表現(xiàn)，而同一種疾病在不同的時期也應(yīng)該采用不同的治療手段。因此，醫(yī)生需要數(shù)據(jù)來確診，有時醫(yī)生采取全面檢查的手段，其中哪些檢查是正確診斷所必需的、哪些是多余的，都是由醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗和水平而定的，因此，對過度醫(yī)療的判斷也就沒有一個具體的量化指標(biāo)。這種情況之下，“過度”的說法也就應(yīng)運而生。

　　在中國，“過度”與“不足”是同時存在的事實。由于目前在任何疾病的治療上都沒有最理想的辦法，存在著千人一方、萬人一藥的現(xiàn)狀，實際上沒有兩個疾病患者是一樣的，所以要個體化綜合治療，避免治療不當(dāng)或過度治療，使患者受益最大化。我們反對隨意誘導(dǎo)開藥、誘導(dǎo)體檢，但若真碰上疑難雜癥，也不應(yīng)隨意懷疑醫(yī)生的說法。（記者 李穎）