醫療過度還是不足，到底誰說了算？

　　醫生需要數據來確診，因此有時醫生會采取全面檢查的手段，其中哪些檢查是正確診斷所必需的、哪些是多余的，都是由醫生根據自己的經驗而定的，因此，對過度醫療的判斷也就沒有一個具體的量化指標。這種情況之下，“過度”的說法也就應運而生。

　　德國醫生尤格·布來克寫的《無效的醫療》最近在醫學界廣為流傳。中央保健委員會副主任黃潔夫近日在媒體公開表示，在美國，40%的醫療是無效的；在我國，這種現象也已經非常突出。

　　腫瘤治療：全局考慮才能走出誤區

　　手術和化療一向是治療癌癥的主要手段，而民間流傳的手術和化療會加速癌細胞擴散轉移，是真的嗎？目前，中國對于癌癥的治療過度了嗎？中國醫科院腫瘤醫院副院長、放療專家王綠化表示，在腫瘤治療過程中，其實存在很多誤區。

　　資料顯示，臨床醫學非常復雜，每個患者的情況都不一樣，即使是同一種病也有不同的表現，同一種病的不同時期治療方法也不同。

　　以腫瘤的治療打比方來說，首先，不少人被診斷為腫瘤后就急于治療。其實，診斷為腫瘤只能說是“定性”，但腫瘤的早晚、分期等“定量”信息，還需要更多詳細檢查，只有等檢查完畢，信息足夠豐富，才能根據分期等選擇合適的治療方案。其次，傳統觀念認為，腫瘤就需要手術。雖然到目前為止，手術治療仍是對腫瘤治療貢獻最大的，但有一部分腫瘤不是靠手術，或者說不能完全靠手術治療，也需要放化療。放療和化療同樣可以治愈一些腫瘤。第三，過于恐懼放化療的副作用。每一種治療手段都有它的副作用。能不能放化療，醫生會綜合評估病人的病情和身體體質，決定選擇哪種治療方案。因此，不能因為擔心放化療的副作用耽誤治療。

　　現在公眾和媒體很關心癌癥是否過度診斷、過度治療的問題。但在王綠化看來，在病人不斷增加的背景下，必須要認識到，我們的醫療資源是嚴重不足的，雖然存在個別過度診治的現象，但更嚴重的是治療不足的問題，很多腫瘤患者沒有得到應有的治療。因為經濟原因或聽信偏方而放棄治療的病例很多，一些患者在外面轉悠三四個月后再回醫院治療，病情已經惡化。

　　北京大學腫瘤醫院教授、中國腫瘤基因組協作聯盟秘書長呂有勇也表示，癌癥患者生存期的個人差異很大，不能因為某個人手術和化療后效果不佳，就否定這種治療手段。有人質疑過度診斷和過度治療，但這個需要用科學數據說話；實際上這是十分復雜的問題，人類現有的認識腫瘤的知識還非常有限，但手術、放療和化療這三種基本手段也是經過近200年的探索逐步發展成熟的，總體上是科學和合理的，不能從個體上理解或推測并加以否定。

　　如何提升腫瘤規范治療水平？首先要有全局觀念，要以“病人”為中心，而不能以“病”為中心。盡管各種方法治療腫瘤都會有一定效果，但到什么時候該用什么方法，必須依據規范，站在患者全局的角度看問題。

　　做不做支架誰說了算

　　“心臟支架救了很多急性期的患者。”鐘志敏認為，對急性心肌梗死患者，時間就是生命，開通血管越早，治療效果越好。置入支架開通血管是最有效的方法。這個技術是治療冠心病的常見方法之一，技術在國內外已經非常成熟。

　　當冠心病發病率提升，人們對心臟支架的關注遠不止于“濫用”和“暴利”的疑問。

　　據廣東省第二人民醫院心血管外科主任鐘志敏教授介紹，當前治療冠心病的主要手段是心臟搭橋手術或心臟支架手術。但心臟搭橋或支架究竟誰說了算？鐘志敏表示，支架并非適合所有冠心病患者。患者不能單純從“喜好”來選擇治療手段，必須嚴格遵從手術適應癥。否則不但得不到較好的治療，還要承擔高昂的費用。

　　專家梳理了兩種治療手段的適應癥和利弊：心臟搭橋手術適用于左主干病變、三支病變、伴有心功能不全、伴有糖尿病、冠心病心肌梗死后并發癥等患者；心臟支架手術適用于冠狀動脈造影檢查后，確定狹窄部位堵塞度，超過75%常發生心肌梗死、年齡在30—65歲的患者。

　　心臟搭橋的優點在于可以解決嚴重冠狀動脈病變，遠期效果好，而缺點在于手術時間長、創口大，采用體外循環器對其他器臟產生影響；支架手術優點在于手術時間短、微創、能重復放置，而缺點在于可能出現血管再狹窄，需要重新干預的幾率比較高。

　　鐘志敏強調，心臟支架不是一勞永逸的冠心病治療方法。因為冠心病病人的冠狀動脈已經出現了病變，因此做支架只能排除其目前導致心肌梗死最危險部位的風險，但是如果他的心血管依然在繼續惡化，繼續出現其他地方病變，還要繼續放支架。目前，臨床治療冠心病不僅支架和心臟搭橋還有藥物。

　　輸液迷信仍大有人在

　　眾所周知輸液療效快，于是在某些醫生們的最終診斷上往往會寫上建議進行輸液，同時醫生們還會以一個專業人士的口吻告訴病患者，目前最好的治療方式非輸液莫屬，如果選擇只是服用口服藥物，很可能達不到快速治療的效果。極個別基層醫療機構的醫生還會用無可質疑的語氣告訴病患，口服藥物可以開，但是只有輸液才是唯一的治療方式。

　　事實上，“如果過度輸液，沒有被殺死的病菌很容易自我慢慢成長。”山東大學齊魯兒童醫院檢驗科主任張樂海指出，即使病菌耐藥性突變率很小，且不會致病，但由于長期隱藏在體內，將產生更大的抗藥性，長此以往輸液治療可能對于過度輸液的病人來說療效甚微。“當新抗生素研發速度趕不上耐藥性細菌的繁殖速度時，‘重癥感染無藥可用’將不再是遙遠的威脅。”

　　既然醫生心里明白過度醫療的危害，那為什么不少醫生在治療感冒這樣的小病時，也要給患者掛水呢？“因為病患以及病患家屬的意愿我們也無法抗拒。”北京地區一家知名三甲醫院的醫生張琳就曾經接待過這樣的病例。

　　一位家長帶著發燒的小孩來醫院就診，在診斷為感冒的同時張琳給患病的小孩開出了平時感冒所用的常見藥品，但是當患病孩子的家長看到這個處方單時提出了質疑，“為什么不掛吊水呢，這樣孩子還能少遭點罪，感冒也能早點好。”

　　過度醫療背后有“苦衷”

　　“目前醫患關系比較緊張，醫生在診斷治療過程中通過多開檢測項目和藥物來自我保護”。在一些醫務工作者看來，過度醫療的問題充斥在幾乎所有科室的方方面面之中，背后既有為醫院創收的動力，也有自身規避醫療風險的考慮。

　　張琳透露，對于像內外科這些手術比較集中的大科室而言，過度檢測背后一大原因就是為了規避醫療風險。因為內科的疾病更復雜，醫生希望列出眾多繁復的檢查后盡可能降低病人手術并發癥風險，為此也可盡量降低自身的追責風險。“如果醫生什么都給病人查了，一旦日后哪個環節出了問題，這個責任就不在醫生了。”

　　一位不愿透露姓名的醫生向記者表示，因為臨床治療中可能會碰到較為復雜的情況，每個患者的病情都有不一樣的地方，即使是同一種疾病也可能有不同的表現，而同一種疾病在不同的時期也應該采用不同的治療手段。因此，醫生需要數據來確診，有時醫生采取全面檢查的手段，其中哪些檢查是正確診斷所必需的、哪些是多余的，都是由醫生根據自己的經驗和水平而定的，因此，對過度醫療的判斷也就沒有一個具體的量化指標。這種情況之下，“過度”的說法也就應運而生。

　　在中國，“過度”與“不足”是同時存在的事實。由于目前在任何疾病的治療上都沒有最理想的辦法，存在著千人一方、萬人一藥的現狀，實際上沒有兩個疾病患者是一樣的，所以要個體化綜合治療，避免治療不當或過度治療，使患者受益最大化。我們反對隨意誘導開藥、誘導體檢，但若真碰上疑難雜癥，也不應隨意懷疑醫生的說法。（記者 李穎）