弄清楚這三個(gè)問題 從此正確對(duì)待置換關(guān)節(jié)手術(shù) 

有“不死癌癥”之稱的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，如果發(fā)展至中晚期，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛甚至嚴(yán)重畸形，影響生活質(zhì)量。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)為此類患者帶來改善癥狀、提升生活質(zhì)量的希望，但同時(shí)也讓臨床決策面臨困難。在近日于上海市舉行的第16屆光華全國(guó)關(guān)節(jié)外科學(xué)術(shù)研討會(huì)上，上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院長(zhǎng)肖漣波表示，手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)安全和手術(shù)效果是最需要弄清的三大問題。

及時(shí)做 別再等

肖漣波介紹，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)破壞為特征的全身自身免疫性疾病，患病率占世界總?cè)丝诘?.5%~1%。有55%~65%的病例呈慢性隱匿性起病，可累及全身所有滑膜關(guān)節(jié)，其中以手部小關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)較為常見。早期患者可以通過服用藥物等保守治療來控制病情，而對(duì)于中晚期患者來說，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)是目前唯一能明顯改善癥狀的方法。

“對(duì)關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是臨床最常見的問題。”肖漣波說，“目前人工關(guān)節(jié)的使用壽命為20年～30年，如果在30歲~40歲的年紀(jì)接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)，那么勢(shì)必要在五六十歲時(shí)做第二次手術(shù)，將臨近報(bào)廢的人工關(guān)節(jié)替換掉。這在很多人看來，是一件‘勞命傷財(cái)’的事，也因此認(rèn)為60歲～70歲的老年患者做關(guān)節(jié)置換手術(shù)才比較劃算，如此，人工關(guān)節(jié)差不多可以伴其終身。”

但是，肖漣波認(rèn)為，這種對(duì)關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)機(jī)的理解，只適用于骨關(guān)節(jié)病變，而并不適用于類風(fēng)濕引起的關(guān)節(jié)病變。

“臨床發(fā)現(xiàn)，患者大多為30歲～50歲的中青年人，對(duì)于他們來說，只要符合適應(yīng)證，手術(shù)應(yīng)刻不容緩。因?yàn)轭愶L(fēng)濕因子引起的炎癥介質(zhì)對(duì)關(guān)節(jié)滑膜、軟骨的破壞程度和速度，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過由于人體衰老引起的骨關(guān)節(jié)炎病變。也正因?yàn)閷?duì)關(guān)節(jié)損壞嚴(yán)重，該病對(duì)患者日常生活的影響也就更大，很快會(huì)發(fā)生致殘情況。”肖漣波說，“通過人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，可以讓患者恢復(fù)生活和工作能力，在人生最有活力的30年內(nèi)活得精彩、有尊嚴(yán)。”

肖漣波表示，即使患者在50歲～60歲時(shí)會(huì)因人工關(guān)節(jié)松動(dòng)而需要做“翻修”手術(shù)，但由于目前“翻修”技術(shù)已逐步成熟，成功率可達(dá)90%以上，而且相信隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，人工關(guān)節(jié)“翻修”成功率將進(jìn)一步提高。

術(shù)后感染率已低至0.5%

臨床調(diào)查顯示，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在我國(guó)不少老百姓眼中，仍然是創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)大的大手術(shù)，因此在適合開展手術(shù)的患者中，其接受度依然不高。

“其實(shí)，今天的關(guān)節(jié)置換手術(shù)已完全能過安全關(guān)。關(guān)節(jié)置換手術(shù)被醫(yī)學(xué)界認(rèn)為是21世紀(jì)具有劃時(shí)代意義的手術(shù)，其最大的安全隱憂——術(shù)后感染，已經(jīng)從20世紀(jì)八九十年代最高時(shí)的3%~5%下降至如今的0.5%，屬于低概率事件。”肖漣波說，“上海對(duì)關(guān)節(jié)外科醫(yī)生已有規(guī)范化培訓(xùn)，并設(shè)立準(zhǔn)入門檻，要求每位醫(yī)生每年至少完成80臺(tái)手術(shù)。而在我們醫(yī)院，每位主刀的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的年手術(shù)量都保證在100臺(tái)~200臺(tái)。”

當(dāng)然，確保手術(shù)的安全性并非易事。肖漣波提醒，患者除疾病本身造成免疫缺陷外，大多還伴有激素使用、免疫抑制劑使用、貧血、軟組織條件差等高危因素。所以，無論是置換一個(gè)關(guān)節(jié)還是多個(gè)關(guān)節(jié)，無論是一期同時(shí)置換還是分期多個(gè)關(guān)節(jié)置換，都應(yīng)在術(shù)前做好評(píng)估，制訂詳細(xì)的治療計(jì)劃，圍手術(shù)期的處理與手術(shù)技術(shù)同等重要。

換關(guān)節(jié)不可能一勞永逸

即使手術(shù)做得很成功，也不代表治療效果一定好。肖漣波認(rèn)為，應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)一句話：局部問題靠手術(shù)，全身控制靠藥物。

“手術(shù)能解決局部某個(gè)關(guān)節(jié)的病變，在一定程度上減少全身炎癥病變的程度，但手術(shù)無法使疾病斷根。”肖漣波表示，“我們碰到不少患者，手術(shù)后感覺恢復(fù)正常，自行把藥停掉，結(jié)果疾病反跳，關(guān)節(jié)又遭破壞。所以，無論是否手術(shù)，內(nèi)科藥物控制必須伴隨一生，患者不可以自行停藥或減少藥量，而是應(yīng)該在風(fēng)濕科醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，定期隨訪復(fù)查。”

同時(shí)，肖漣波認(rèn)為，手術(shù)最后能達(dá)到何種療效，還取決于多方面的因素，包括患者術(shù)前的畸形程度與軟組織情況、術(shù)后康復(fù)鍛煉與依從性等。每位患者的療效評(píng)估都應(yīng)個(gè)體化分析，不能一概而論，只有充分評(píng)估患者的特殊性，并做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備，才能最大程度地提高療效。

“一般而言，患者術(shù)前疾病越嚴(yán)重、畸形程度越高、軟組織條件越差，術(shù)后恢復(fù)期就越長(zhǎng)、療效越不確定。手術(shù)后，雖然關(guān)節(jié)得到重建，但皮膚、肌肉等軟組織仍然和術(shù)前一樣。站立、行走、坐下等基本動(dòng)作，并不是單純靠一個(gè)關(guān)節(jié)完成的，而是要依靠肌肉、韌帶等軟組織來提供動(dòng)力和穩(wěn)定性。”肖漣波表示，對(duì)于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者，功能鍛煉也極其重要。不同的患者，需要鍛煉的時(shí)間不同。

“越年輕的患者恢復(fù)得越快，大多數(shù)患者通過3個(gè)月~6個(gè)月的康復(fù)鍛煉后，可以恢復(fù)到這樣的程度——從外觀上看不出開過刀，從步態(tài)上看不出換過關(guān)節(jié)。”肖漣波說，“而這又回到我們講的第一個(gè)問題：手術(shù)時(shí)機(jī)很重要！”（記者 宋瓊芳 通訊員 錢真）

來源：《健康報(bào)》