近年來，日益紅火的醫養結合，在積極應對人口老齡化方面被寄予厚望。各地紛紛嘗試各種形式的醫養結合模式，有的醫療機構開展養老服務，有的養老機構增設醫療服務資質，還有的醫療機構與養老機構協議合作，或通過推行家庭醫生模式，醫養結合服務進社區、進家庭等，根據各自特點各顯神通。

2017年，清華大學附屬北京清華長庚醫院探索以全科醫療服務與機構養老為基礎的醫養結合模式。清華長庚醫院全科與健康醫學部部長王仲認為，只有醫院和養老院真正地從功能上全面銜接、強強聯合，老人們才能得實惠。醫養結合的最后一公里，就是老人與醫院間的距離。

老人看病才最難

“老人是看病最頻繁的群體，患有高血壓、糖尿病等慢性病的老人，14天就得去醫院開一次藥。對于高齡、失能半失能老人來說，去醫院本身就困難，需要多位家屬陪伴。而老人往往患有多種疾病，需要在多個科室之間奔波。”作為一名從急診科“老兵”轉型的全科醫生，王仲說他以前關注的是患者的生死，現在更加關注怎么讓患者生活得有質量，醫養結合工作便是如此。

為了嘗試解決上述難題，結合國家醫療上門服務的相關政策，清華長庚醫院通過信息系統，在距離該院不到3公里的天通苑國際養老機構開設全科醫學科遠程診間。將全科醫學科門診“搬”到養老院，醫生定期出診，降低老人就醫難度。

“同樣是利用互聯網，不同的是我們走到前臺，和老人面對面進行望觸叩聽，然后用醫院的診療系統，使醫院所有診間功能都能在養老院實現，費用也跟在醫院看病發生的費用一致，不同的是，醫生的出診地點變成了養老院。”王仲說。

據介紹，清華長庚醫院與天通苑國際養老機構建立虛擬專用網絡（VPN）和遠程桌面連接，將醫院的掛號信息、診療信息、處方信息、檢驗結果等協同共享。醫生開出檢查單，養老院的護士采集標本并統一配送到醫院；檢驗結果出來后，醫生可以在養老院內進行結果查詢、打印。服務過程中，實施先診療后付費模式，繳費和取藥同樣由養老院護士完成，最后送藥到老人床邊。如果需要大型儀器設備檢查，清華長庚醫院為養老院老人開通綠色通道，由養老院負責交通、安排人員陪伴老人到醫院進行檢查。

“每周最盼星期三”

每周三早上8時，王仲都會準時出現在天通苑國際養老機構的診室。一上午的門診量約為30人次，和他在醫院的門診量基本一致。

天通苑國際養老機構的入住老人平均年齡85歲，最大的100歲。完全能夠自理的老人只占約20%，其余為失能半失能以及失智老人，均有多種疾病。王仲說，老人們看病基本上有3種訴求：身體患有疾病即臨床需要，需要“話聊”即心理需要，開藥。

由于患者年齡大，病雜病多，反應、語速相對緩慢，王仲怕老人聽不清楚，總是很大聲、耐心地交流，說話也風趣幽默，把健康知識講得通俗易懂，經常把養老院的爺爺奶奶逗得哈哈大笑。清華長庚醫院和天通苑國際養老機構合作后，為養老院的每位老人建立了健康檔案。由于對老人病情熟悉，針對每位老人的具體病情、性格，王仲會自由切換“聊天模式”，對焦慮的老人多安慰，對不在意病情的老人多提醒，對需要住院治療的老人及時幫助聯系醫院。

診療過程中，王仲還常常開啟“繪圖模式”，畫圖給老人們講解病因、病理，使老人們一目了然。每次出診，都有一些老人圍觀。用老人們的話說，年紀大了最關心的就是健康問題，他們最愛聽王大夫講科普，所以每周最盼星期三。王仲跟養老院的許多老人都加了微信，建立起“黏性”聯系，老人有健康方面的問題可以隨時跟他溝通，如同自己的家庭醫生。

來看病的第一位老人是84歲的田奶奶，退休前是清華大學計算機系的老師，有20多年的高血壓病史，腎臟不好，伴隨睡眠不好等癥狀。“以前去醫院看病，我得掛心臟科、腎科、神經內科。運氣不好的話，還不一定同一天都能掛上；運氣好都掛上號，如果再加上做檢查，可能一天都要待在醫院。年紀大了腿腳不利索，每次去醫院都打怵。”田奶奶說。

對于清華長庚醫院的醫生在養老院出診，田奶奶欣喜地說：“每半個月要開高血壓藥，大夫來養老院坐診就給我開了，哪不舒服就直接看，也不用排那么長的隊，護士給我去拿藥、交費，根本不用自己跑，方便極了。”

田奶奶剛開完藥，林奶奶便推著坐在輪椅上的老伴張爺爺走進診室。看見王仲，張爺爺笑了，口水也流了出來。王仲一個跨步上前，趕忙用墊在老人胸前的毛巾給老人將口水擦干凈。

70歲的張爺爺患有多系統萎縮，不僅完全不能自理，而且呼吸衰竭。老伴不放心張爺爺一個人住養老院，兩年前二人一起住了進來。由于張爺爺病情越來越嚴重，今年元旦做了氣管切開手術。現在套管的卡頭有些松動，老人不知道怎么處理。林奶奶說：“幸虧有醫生在這里，不然出了這種情況我們該問誰？到了醫院該掛哪個科的號？要把老伴這樣完全不能自理的人送到醫院需要幾個人幫忙？”

天通苑國際養老機構護士趙玉杰是某醫療機構的退休護士，深諳醫養結合模式的益處。她告訴記者，現在通過遠程診療、全程管理，能夠控制養老院老人的多重用藥，把作用相近、相似的藥物做減法。另外，養老院和醫院合作的模式還可以避免老人在大醫院壓床。比如入住該養老院的一位92歲患有嗜酸性粒細胞性肌膜炎的老人，雙腿腫脹得厲害。清華長庚醫院為其開通了綠色通道進行康復理療，一周后出院回到養老院繼續康復。“老人有后續康復的地方和專業的康復支持，就不會在大醫院壓床。”趙玉杰說。

實實在在得實惠

為了了解這種模式是否能夠實實在在幫助到老人，探索一段時間后，王仲和團隊還做了相關研究。該研究以2017年5月1日～2018年3月31日期間居住在天通苑國際養老機構的65歲以上老人為研究對象，最終納入78位老人。研究結果顯示，醫養結合模式可有效滿足機構養老老人的醫療需求和健康管理需求，減輕老人就診壓力與不良用藥，降低總體醫療費用支出。

該研究顯示，在開設遠程診間之前，老人到醫院就醫的需求遠遠大于開設遠程診間之后。開診前到開診后，78位老人每月到醫療機構的就診次數從140人次降低到93人次；月急診就醫次數從5.6診/人降低到1.1診/人；不明確就診科室就醫次數從4.2人次降低到0.4人次；平均門診掛號科室數從3個降低到2個。

養老機構在老人醫療服務上的投入，前后也有明顯變化。開診前到開診后，養老機構月陪送老人就診次數從21次降低到6次；養老機構使用外送醫療服務人力從64人次降低到17人次。

研究同時顯示，基于全科醫學的長程慢病管理在老人中起到了明顯的效果，包括高血壓、糖尿病控制率的上升，使用藥品數量的下降，老人精神狀態的好轉以及對臨床服務滿意度的提高。開診前到開診后，78位老人平均用藥品種從每人7.8種降低到每人5.4種，高血壓控制達標率從61%提高到79.6%；糖尿病控制達標率從77.5%提高到82%。人均單次就診費用由之前的682.3元/次，降至312.6元/次；78位老人月總支出醫療費用由9.6萬元降至3萬元。

摸著石頭過河

在一年的摸索中，這種互聯網+全科醫學醫養結合模式也遇到了不少困難。王仲說，雖然該院全科醫學科申請了上門服務，算是合理合法，但是不收取上門服務費，這件事才可以做得下去。如果收取上門服務費，老人們就不能報銷，誰來付費？不收費的話，長此以往，醫生的勞動價值如何體現？這就需要國家出臺相關政策才能從根本上解決這個問題。

另一個困難是專業醫療資源短缺。“老年人往往多病共存，這些病橫跨多個科室且往往都是并發，需要醫生精通全科醫學。然而現實情況是，我國全科醫學目前還遠沒有發展起來，面對龐大的養老市場只能算作杯水車薪。這也是一個迫切需要解決的問題。”王仲說。

“這種模式的實施，還有一個關鍵環節是物業服務。”王仲說，以居家養老為例，“421”的家庭結構使得很多子女沒有足夠的精力和時間陪老人到醫院看病，物業服務人員可以代勞；醫生走進養老院現場出診，將化驗樣本送到醫院、到醫院取藥這些中間的銜接，就是物業服務的機會。在天通苑國際養老機構，這個服務是由趙玉杰完成的。但是一些養老機構沒有這樣的人力配置，物業服務人員可以發揮作用。

“如果社會上有這樣專門提供服務的團隊，政府能夠進行扶持，家屬也能夠有一些費用支持的話，就能幫助到很多老人。當然，有一些檢查比如CT、超聲等是必須要老人親自到場的。所以，物業服務最好還要有運輸接送老人的能力，未來甚至可以將很多個社區串聯在一起，形成一個大型的服務機構。”王仲說。

“我們探索實行醫養結合的養老模式，即有病治病、無病療養、醫療和養老相結合，其優勢在于整合養老和醫療兩方面的資源，實現社會資源利用最大化，在惠及老人的同時，也有助于促進養老機構和醫療機構的互利與雙贏。”相關專家指出，這種以全科醫療服務與機構養老為基礎的醫養結合模式比較容易復制，但有3個關鍵。一是醫院和養老院支持。該模式沒有增加醫院的診間，也沒有更多消耗醫院的資源，為醫院帶來了診療量，養老院也因為增加了醫療服務而加分。二是醫生有動力，也是最為關鍵的部分，應通過政策支持、激勵機制鼓勵醫生積極參與醫養結合服務。三是技術層面，信息系統的支持以及保證信息的安全性。