近年來，日益紅火的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，在積極應對人口老齡化方面被寄予厚望。各地紛紛嘗試各種形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，有的醫(yī)療機構(gòu)開展養(yǎng)老服務，有的養(yǎng)老機構(gòu)增設(shè)醫(yī)療服務資質(zhì)，還有的醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)協(xié)議合作，或通過推行家庭醫(yī)生模式，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務進社區(qū)、進家庭等，根據(jù)各自特點各顯神通。

2017年，清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院探索以全科醫(yī)療服務與機構(gòu)養(yǎng)老為基礎(chǔ)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。清華長庚醫(yī)院全科與健康醫(yī)學部部長王仲認為，只有醫(yī)院和養(yǎng)老院真正地從功能上全面銜接、強強聯(lián)合，老人們才能得實惠。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的最后一公里，就是老人與醫(yī)院間的距離。

老人看病才最難

“老人是看病最頻繁的群體，患有高血壓、糖尿病等慢性病的老人，14天就得去醫(yī)院開一次藥。對于高齡、失能半失能老人來說，去醫(yī)院本身就困難，需要多位家屬陪伴。而老人往往患有多種疾病，需要在多個科室之間奔波。”作為一名從急診科“老兵”轉(zhuǎn)型的全科醫(yī)生，王仲說他以前關(guān)注的是患者的生死，現(xiàn)在更加關(guān)注怎么讓患者生活得有質(zhì)量，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作便是如此。

為了嘗試解決上述難題，結(jié)合國家醫(yī)療上門服務的相關(guān)政策，清華長庚醫(yī)院通過信息系統(tǒng)，在距離該院不到3公里的天通苑國際養(yǎng)老機構(gòu)開設(shè)全科醫(yī)學科遠程診間。將全科醫(yī)學科門診“搬”到養(yǎng)老院，醫(yī)生定期出診，降低老人就醫(yī)難度。

“同樣是利用互聯(lián)網(wǎng)，不同的是我們走到前臺，和老人面對面進行望觸叩聽，然后用醫(yī)院的診療系統(tǒng)，使醫(yī)院所有診間功能都能在養(yǎng)老院實現(xiàn)，費用也跟在醫(yī)院看病發(fā)生的費用一致，不同的是，醫(yī)生的出診地點變成了養(yǎng)老院。”王仲說。

據(jù)介紹，清華長庚醫(yī)院與天通苑國際養(yǎng)老機構(gòu)建立虛擬專用網(wǎng)絡(luò)（VPN）和遠程桌面連接，將醫(yī)院的掛號信息、診療信息、處方信息、檢驗結(jié)果等協(xié)同共享。醫(yī)生開出檢查單，養(yǎng)老院的護士采集標本并統(tǒng)一配送到醫(yī)院；檢驗結(jié)果出來后，醫(yī)生可以在養(yǎng)老院內(nèi)進行結(jié)果查詢、打印。服務過程中，實施先診療后付費模式，繳費和取藥同樣由養(yǎng)老院護士完成，最后送藥到老人床邊。如果需要大型儀器設(shè)備檢查，清華長庚醫(yī)院為養(yǎng)老院老人開通綠色通道，由養(yǎng)老院負責交通、安排人員陪伴老人到醫(yī)院進行檢查。

“每周最盼星期三”

每周三早上8時，王仲都會準時出現(xiàn)在天通苑國際養(yǎng)老機構(gòu)的診室。一上午的門診量約為30人次，和他在醫(yī)院的門診量基本一致。

天通苑國際養(yǎng)老機構(gòu)的入住老人平均年齡85歲，最大的100歲。完全能夠自理的老人只占約20%，其余為失能半失能以及失智老人，均有多種疾病。王仲說，老人們看病基本上有3種訴求：身體患有疾病即臨床需要，需要“話聊”即心理需要，開藥。

由于患者年齡大，病雜病多，反應、語速相對緩慢，王仲怕老人聽不清楚，總是很大聲、耐心地交流，說話也風趣幽默，把健康知識講得通俗易懂，經(jīng)常把養(yǎng)老院的爺爺奶奶逗得哈哈大笑。清華長庚醫(yī)院和天通苑國際養(yǎng)老機構(gòu)合作后，為養(yǎng)老院的每位老人建立了健康檔案。由于對老人病情熟悉，針對每位老人的具體病情、性格，王仲會自由切換“聊天模式”，對焦慮的老人多安慰，對不在意病情的老人多提醒，對需要住院治療的老人及時幫助聯(lián)系醫(yī)院。

診療過程中，王仲還常常開啟“繪圖模式”，畫圖給老人們講解病因、病理，使老人們一目了然。每次出診，都有一些老人圍觀。用老人們的話說，年紀大了最關(guān)心的就是健康問題，他們最愛聽王大夫講科普，所以每周最盼星期三。王仲跟養(yǎng)老院的許多老人都加了微信，建立起“黏性”聯(lián)系，老人有健康方面的問題可以隨時跟他溝通，如同自己的家庭醫(yī)生。

來看病的第一位老人是84歲的田奶奶，退休前是清華大學計算機系的老師，有20多年的高血壓病史，腎臟不好，伴隨睡眠不好等癥狀。“以前去醫(yī)院看病，我得掛心臟科、腎科、神經(jīng)內(nèi)科。運氣不好的話，還不一定同一天都能掛上；運氣好都掛上號，如果再加上做檢查，可能一天都要待在醫(yī)院。年紀大了腿腳不利索，每次去醫(yī)院都打怵。”田奶奶說。

對于清華長庚醫(yī)院的醫(yī)生在養(yǎng)老院出診，田奶奶欣喜地說：“每半個月要開高血壓藥，大夫來養(yǎng)老院坐診就給我開了，哪不舒服就直接看，也不用排那么長的隊，護士給我去拿藥、交費，根本不用自己跑，方便極了。”

田奶奶剛開完藥，林奶奶便推著坐在輪椅上的老伴張爺爺走進診室。看見王仲，張爺爺笑了，口水也流了出來。王仲一個跨步上前，趕忙用墊在老人胸前的毛巾給老人將口水擦干凈。

70歲的張爺爺患有多系統(tǒng)萎縮，不僅完全不能自理，而且呼吸衰竭。老伴不放心張爺爺一個人住養(yǎng)老院，兩年前二人一起住了進來。由于張爺爺病情越來越嚴重，今年元旦做了氣管切開手術(shù)。現(xiàn)在套管的卡頭有些松動，老人不知道怎么處理。林奶奶說：“幸虧有醫(yī)生在這里，不然出了這種情況我們該問誰？到了醫(yī)院該掛哪個科的號？要把老伴這樣完全不能自理的人送到醫(yī)院需要幾個人幫忙？”

天通苑國際養(yǎng)老機構(gòu)護士趙玉杰是某醫(yī)療機構(gòu)的退休護士，深諳醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的益處。她告訴記者，現(xiàn)在通過遠程診療、全程管理，能夠控制養(yǎng)老院老人的多重用藥，把作用相近、相似的藥物做減法。另外，養(yǎng)老院和醫(yī)院合作的模式還可以避免老人在大醫(yī)院壓床。比如入住該養(yǎng)老院的一位92歲患有嗜酸性粒細胞性肌膜炎的老人，雙腿腫脹得厲害。清華長庚醫(yī)院為其開通了綠色通道進行康復理療，一周后出院回到養(yǎng)老院繼續(xù)康復。“老人有后續(xù)康復的地方和專業(yè)的康復支持，就不會在大醫(yī)院壓床。”趙玉杰說。

實實在在得實惠

為了了解這種模式是否能夠?qū)崒嵲谠趲椭�到老人，探索一段時間后，王仲和團隊還做了相關(guān)研究。該研究以2017年5月1日～2018年3月31日期間居住在天通苑國際養(yǎng)老機構(gòu)的65歲以上老人為研究對象，最終納入78位老人。研究結(jié)果顯示，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式可有效滿足機構(gòu)養(yǎng)老老人的醫(yī)療需求和健康管理需求，減輕老人就診壓力與不良用藥，降低總體醫(yī)療費用支出。

該研究顯示，在開設(shè)遠程診間之前，老人到醫(yī)院就醫(yī)的需求遠遠大于開設(shè)遠程診間之后。開診前到開診后，78位老人每月到醫(yī)療機構(gòu)的就診次數(shù)從140人次降低到93人次；月急診就醫(yī)次數(shù)從5.6診/人降低到1.1診/人；不明確就診科室就醫(yī)次數(shù)從4.2人次降低到0.4人次；平均門診掛號科室數(shù)從3個降低到2個。

養(yǎng)老機構(gòu)在老人醫(yī)療服務上的投入，前后也有明顯變化。開診前到開診后，養(yǎng)老機構(gòu)月陪送老人就診次數(shù)從21次降低到6次；養(yǎng)老機構(gòu)使用外送醫(yī)療服務人力從64人次降低到17人次。

研究同時顯示，基于全科醫(yī)學的長程慢病管理在老人中起到了明顯的效果，包括高血壓、糖尿病控制率的上升，使用藥品數(shù)量的下降，老人精神狀態(tài)的好轉(zhuǎn)以及對臨床服務滿意度的提高。開診前到開診后，78位老人平均用藥品種從每人7.8種降低到每人5.4種，高血壓控制達標率從61%提高到79.6%；糖尿病控制達標率從77.5%提高到82%。人均單次就診費用由之前的682.3元/次，降至312.6元/次；78位老人月總支出醫(yī)療費用由9.6萬元降至3萬元。

摸著石頭過河

在一年的摸索中，這種互聯(lián)網(wǎng)+全科醫(yī)學醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式也遇到了不少困難。王仲說，雖然該院全科醫(yī)學科申請了上門服務，算是合理合法，但是不收取上門服務費，這件事才可以做得下去。如果收取上門服務費，老人們就不能報銷，誰來付費？不收費的話，長此以往，醫(yī)生的勞動價值如何體現(xiàn)？這就需要國家出臺相關(guān)政策才能從根本上解決這個問題。

另一個困難是專業(yè)醫(yī)療資源短缺。“老年人往往多病共存，這些病橫跨多個科室且往往都是并發(fā)，需要醫(yī)生精通全科醫(yī)學。然而現(xiàn)實情況是，我國全科醫(yī)學目前還遠沒有發(fā)展起來，面對龐大的養(yǎng)老市場只能算作杯水車薪。這也是一個迫切需要解決的問題。”王仲說。

“這種模式的實施，還有一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)是物業(yè)服務。”王仲說，以居家養(yǎng)老為例，“421”的家庭結(jié)構(gòu)使得很多子女沒有足夠的精力和時間陪老人到醫(yī)院看病，物業(yè)服務人員可以代勞；醫(yī)生走進養(yǎng)老院現(xiàn)場出診，將化驗樣本送到醫(yī)院、到醫(yī)院取藥這些中間的銜接，就是物業(yè)服務的機會。在天通苑國際養(yǎng)老機構(gòu)，這個服務是由趙玉杰完成的。但是一些養(yǎng)老機構(gòu)沒有這樣的人力配置，物業(yè)服務人員可以發(fā)揮作用。

“如果社會上有這樣專門提供服務的團隊，政府能夠進行扶持，家屬也能夠有一些費用支持的話，就能幫助到很多老人。當然，有一些檢查比如CT、超聲等是必須要老人親自到場的。所以，物業(yè)服務最好還要有運輸接送老人的能力，未來甚至可以將很多個社區(qū)串聯(lián)在一起，形成一個大型的服務機構(gòu)。”王仲說。

“我們探索實行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，即有病治病、無病療養(yǎng)、醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合，其優(yōu)勢在于整合養(yǎng)老和醫(yī)療兩方面的資源，實現(xiàn)社會資源利用最大化，在惠及老人的同時，也有助于促進養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的互利與雙贏。”相關(guān)專家指出，這種以全科醫(yī)療服務與機構(gòu)養(yǎng)老為基礎(chǔ)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式比較容易復制，但有3個關(guān)鍵。一是醫(yī)院和養(yǎng)老院支持。該模式?jīng)]有增加醫(yī)院的診間，也沒有更多消耗醫(yī)院的資源，為醫(yī)院帶來了診療量，養(yǎng)老院也因為增加了醫(yī)療服務而加分。二是醫(yī)生有動力，也是最為關(guān)鍵的部分，應通過政策支持、激勵機制鼓勵醫(yī)生積極參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務。三是技術(shù)層面，信息系統(tǒng)的支持以及保證信息的安全性。