在社區(qū)醫(yī)院就診的病人。（資料圖片） 廣州日報記者廖雪明攝

　　普通門診每個月醫(yī)保報銷（統(tǒng)籌記賬）最高才300元，超過300塊怎么辦？近日，有讀者向本報記者提出擔(dān)憂，擔(dān)心基本醫(yī)保無法支撐日益提高的醫(yī)療費用。不過記者了解到，社會醫(yī)療保險待遇并不僅有普通門診，還包括門慢、門特等待遇，此外職工醫(yī)保還有補充醫(yī)療保險待遇。覺得保障還不夠的，還可以選擇商業(yè)醫(yī)療保險。

　　正確理解“最高300元”

　　市民所說的“門診統(tǒng)籌記賬最高300元”，指的是職工醫(yī)保的普通門診待遇。目前，職工醫(yī)保普通門診的統(tǒng)籌基金最高支付限額300元/人·月，即每個月最高報銷300元，其中基層定點醫(yī)院報銷比例很高，規(guī)定標準為80%，對于實施基藥制度且零差率銷售的藥品報銷比例還可提高至88%。二三級定點醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院的報銷比例也有45%（未經(jīng)轉(zhuǎn)診）或55%（經(jīng)轉(zhuǎn)診）。按這個比例推算，在二三級醫(yī)院看門診，每個月六七百元的醫(yī)藥費，基本上已可覆蓋普通疾病。

　　醫(yī)保待遇不止普通門診

　　廣州的社會醫(yī)療保險有職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩種，兩種醫(yī)保參保人都可以享受普通門診、住院、門診指定慢性�。ㄩT慢）、門診特定項目（門特）、指定單病種待遇，只是報銷比例及最高報銷限額有不同。另外，職工醫(yī)保還有個人賬戶待遇，每個月按一定標準劃入個賬，常說的“醫(yī)�？ɡ镉绣X”，就是指醫(yī)保個賬里有錢。而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇則包括了符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。

　　醫(yī)療保障

　　社會保險

　　門慢報銷比例

　　比普通門診高

　　對于有慢性病的參保人，除了普通門診報銷外，還可享受門慢待遇，每月每個病種最高報銷額度是200元，報銷比例比普通門診還高，其中基層醫(yī)院報銷比例為85%或93.5%（實施基藥制度且零利率銷售的藥品），在其他醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院報銷比例為65%。在廣州一共有20個慢性病病種納入門慢范圍，包括比較普遍的高血壓病、心臟病等，每個參保人最多可選擇3個病種。假設(shè)說，若參保人患有高血壓，除了可在普通門診報銷300元外，還可在門慢最高報銷200元。

　　尿毒癥透析、惡性腫瘤化療等14類門診特定治療項目還可享受醫(yī)保待遇，報銷比例跟住院費用是一樣的，而且除了家庭病床和急診留院觀察外，其他的門特項目都沒有起付標準，惡性腫瘤化療、尿毒癥透析、血友病的治療還沒有每月最高支付限額。

　　補充職工醫(yī)療險

　　交得少而報得高

　　對職工而言，還有一個職工補充醫(yī)療保險。在一個職工醫(yī)保年度（當年7月1日至次年6月30日）內(nèi)，職工補充醫(yī)療保險參保人因病住院或者進行門特治療發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金封頂線以下個人自付醫(yī)療費用，累計2000元以上部分，職工補充醫(yī)療保險還可以報銷70%。

　　統(tǒng)籌基金最高支付限額（封頂線）很高，比如2017年度的最高支付限額達到534576元，超過這個限額的醫(yī)療費用，還有職工重大疾病醫(yī)療補助保障，即超過最高支付限額后，參保人發(fā)生的住院及門特項目基本醫(yī)療費用，按95%報銷。

　　補充醫(yī)療保險以及重大疾病醫(yī)療補助的繳費標準都很低，每人每月僅幾十元。其中補充醫(yī)療保險的繳費標準，以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，每人每月繳納0.5%；重大疾病醫(yī)療補助繳費標準，以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，每人每月繳納0.26%。即使靈活就業(yè)人員，也可以購買職工醫(yī)保，以及補充醫(yī)療報銷、重大疾病醫(yī)療補助。

　　商業(yè)保險

　　單單社保夠否？

　　“有社保就夠了嗎？”“能抵御大病風(fēng)險嗎？”即使是目前社保覆蓋了普通門診、門慢、門特甚至補充醫(yī)療保險等待遇，但現(xiàn)如今，越來越多的人為了健康等原因著想，會給自己或家人購買一份符合規(guī)定的商業(yè)醫(yī)療保險。這是因為，商業(yè)醫(yī)療保險的存在，一定程度上是為了補充社保的不足。廣州市社保部門也曾建議市民在經(jīng)濟條件允許的情況下，購買商業(yè)保險。

　　商業(yè)保險額度

　　可以自由選擇

　　社保可以理解為一種社會福利，是最基本的保障形式之一，帶有強制性。正因為這種福利的范圍太大，涉及人群眾多，所以社保的報銷力度比較有限。

　　而目前中、高端商業(yè)醫(yī)療險保額可以達到100萬元及以上，重疾險也能達到30萬元至100萬元的水平，且額度可以自行選擇，自由度比較高。

　　而且，與社保不同的是，商業(yè)保險并不以比例報銷為主要給付目的。保險條款中會約定具體在何種情況下，按何種方式給付。一般來說，社保是在報銷范圍內(nèi)，去除自費藥后，再根據(jù)比例報銷，而商業(yè)險并非如此。

　　以重疾險為例，目前已有不少產(chǎn)品是提前給付型，根據(jù)診斷證明即可拿到賠償，賠付的款項用來做什么，商業(yè)險是沒有限制的。

　　保障面更廣

　　可量身定制

　　與社保相比，商業(yè)保險會細化被保險人遇到的不同問題和環(huán)境，再根據(jù)這些情況對賠付標準進行定義，保障覆蓋的面也就更廣了。

　　這是由于每個人面對的潛在風(fēng)險不一樣，因此商業(yè)保險相對來說更有“針對性”，更符合“量身定制”的概念，想買什么險種自己決定，而不是“大鍋飯”、每個人都一樣。

　　完善保障計劃 社保商保兼顧

　　雖然社保和商業(yè)保險區(qū)別較多，但并不代表商業(yè)保險更好或更差。商業(yè)保險本身也有相對而言的“缺點”，比如保費較高、條款規(guī)定繁多且復(fù)雜、通貨膨脹對保險金價值的影響等，因此社保、商業(yè)保險都不是萬能的，這兩者誰都不能替代對方。

　　用社保替代商業(yè)保險，就會面臨保額不足、保障片面等問題。用商業(yè)保險替代社保，又會出現(xiàn)保費高昂、給付標準復(fù)雜等情況。因此，一個全面且完善的保障計劃，應(yīng)兼顧社保與商業(yè)保險兩方。社保作為基礎(chǔ)，作為購買商業(yè)保險的前提。根據(jù)自身享受的社保利益及其他條件，再來確定商業(yè)保險購買什么險種、購買多少保額。

　　合適的商業(yè)保險如何選

　　商業(yè)醫(yī)療保險一般分為普通醫(yī)療保險、意外傷害醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、手術(shù)醫(yī)療保險、特種疾病保險等5大類。

　　不過就具體人群而言，就像商業(yè)保險具有“量身定制”的特征一樣，不同人群適宜有不同的投保計劃。而且，家庭配置保險也適宜根據(jù)不同家庭、個人的經(jīng)濟和風(fēng)險情況合理設(shè)計。投保時首先分析家庭的主要風(fēng)險是什么，合理地把風(fēng)險通過保險轉(zhuǎn)給經(jīng)保險監(jiān)督管理機構(gòu)批準設(shè)立，并依法登記注冊的商業(yè)保險公司，而不是片面地聽信保險代理人的推薦。

　　若給孩子投保，針對兒童的特點，廣東保險行業(yè)協(xié)會專家建議，一般可選意外險、重疾險、醫(yī)療保險。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，兒童惡性腫瘤發(fā)病年齡高峰在2歲~7歲，易患癌癥主要包括白血病、腦和神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、淋巴瘤、骨癌等，家長投保健康險可以幫助分擔(dān)孩子的醫(yī)療費支出。但是，在為兒童購買健康保險時，僅僅保障這些重大疾病是不夠的，一些在嬰幼兒群體中發(fā)病率較高的手足口病等同樣值得關(guān)注。

　　若給青年夫妻投保，此類家庭往往是“上有老下有小”，承擔(dān)著比較重的家庭責(zé)任，適宜選購高額壽險、重疾險和意外險等保障高風(fēng)險的保險，以確保風(fēng)險來臨時，家人的生活不至于在短時間內(nèi)發(fā)生巨大的改變。廣東保險行業(yè)協(xié)會專家建議，夫妻雙方中的主要經(jīng)濟來源提供者，可購買定期壽險，定期壽險保費低、保額高，符合大多數(shù)人的需求；在購買定期壽險時，可以附加重大疾病和全殘保費豁免；另一方可選購終身壽險附加重疾組合，附加一份住院醫(yī)療產(chǎn)品，保障重疾的同時可以儲蓄未來的養(yǎng)老規(guī)劃，附加重疾組合，年金養(yǎng)老補充。

　　專家建議，用年收入的5%來購買家庭年收入的5~10倍的保障；年收入的10倍為壽險的保額設(shè)計，重疾方面收入的5倍為宜，因為這樣就能夠保障一旦收入中斷，至少10年收入能持續(xù)，一旦重疾至少5年可以作為康復(fù)療養(yǎng)期。

　　若給壯年以上人群投保，廣東保險行業(yè)協(xié)會專家建議，應(yīng)該首先問清楚投保年齡限制，在此基礎(chǔ)上可以考慮投保意外險和防癌險等。

　　廣東省保險行業(yè)協(xié)會專家建議，越早投保，保費也越便宜，對于追求實惠的家長來說，更是應(yīng)該予以重視。（記者何穎思、劉冉冉）