近年來，中國持續(xù)推進多層次醫(yī)療保障制度體系建設，在破解“看病難”“看病貴”問題上取得突破性進展。

為進一步補齊托底保障短板，國務院辦公廳日前印發(fā)了《關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（簡稱“《意見》”），聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔。

具體怎么做？救助對象是誰？救助費用覆蓋哪些？托底措施有何變化？對此，本報記者專訪了國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非。

救助對象

制度保護覆蓋全體人群

記者：如何理解《意見》提到的醫(yī)療救助對象范圍？

顧雪非：對象范圍有兩個特點：分層分類、精準確定。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度建立以來，救助對象不斷擴展，《意見》對救助對象進行了更為精確的分類，第一類是低保對象、特困人員，他們在獲得生活救助的同時自動獲得醫(yī)療救助資格。

第二類是低保邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，也就是第一類人群外的較低收入人群，同時也考慮了從脫貧攻堅到鄉(xiāng)村振興階段醫(yī)療保障扶貧政策的延續(xù)性。

第三類是因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（因病致貧重病患者）。這就相當于把全體人群都覆蓋在制度保護范圍內，對那些不屬于低收入人群但因為高額醫(yī)療支出而可能陷入困境的大病患者給予適度救助，避免他們因病成為低保對象后再實施救助，將政策的“懸崖效應”優(yōu)化為“斜坡效應”，體現(xiàn)了政策的延展性。制度定位從保障已陷入貧困對象的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，擴展到防范化解因大額醫(yī)療支出造成的貧困風險，即從保障收入型貧困擴展到減少支出型貧困。

記者：醫(yī)療救助費用保障覆蓋哪些范圍？

顧雪非：《意見》明確，救助費用堅持保基本，主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目原則上應該符合國家有關基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。

基本醫(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障，降低“門檻費”負擔。

對于基本醫(yī)療保障政策范圍外的費用，在完善多層次醫(yī)療保障制度體系中已有統(tǒng)籌考慮，包括穩(wěn)定鞏固保障水平、綜合降低就醫(yī)成本、引導社會力量參與等。

保障待遇 

促進三重制度互補銜接

記者：醫(yī)療保障的三重制度有哪些？之間是什么關系？

顧雪非：三重制度包括基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助。《意見》明確，在對參保居民實行普惠性財政補助的同時，通過全額或定額資助低保、特困人員、返貧致貧等經(jīng)濟困難救助對象參保，確保應保盡保。

其實，在實現(xiàn)全面脫貧前，有些地方存在六重、七重甚至九重保障，但并不是制度越多保障水平就越高。制度過多會導致銜接難度加大，且少數(shù)地方存在過度保障問題，制度可持續(xù)性堪憂。

今年，國家醫(yī)保局、財政部明確，基本制度包含基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助“三重保障”，除此之外的其他形式制度安排將逐步清理過渡到“三重保障”的基本制度框架中。

在“三重保障”的制度框架中，基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度較為清晰，而補充醫(yī)療保險的定義和邊界一直較為模糊。在國家醫(yī)療保障待遇清單（2020版）中，補充醫(yī)療保險包括城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助（含部分省份的職工大病保險）、公務員醫(yī)療補助參照清單管理，而企業(yè)事業(yè)單位自行籌資建立的補充醫(yī)療保險暫不納入清單管理。

相對于基本醫(yī)療保險，這些補充保障制度差異較大。例如城鄉(xiāng)居民大病保險沒有獨立的籌資，保費來源于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，因此嚴格意義上仍屬于基本醫(yī)保的范疇；一些企業(yè)事業(yè)單位自行籌資建立的補充醫(yī)療保障，性質上可能屬于風險發(fā)生后的醫(yī)療互助制度而非保險。這些制度是自動參加還是自愿參加，在不同地區(qū)也有差異。

另外，在我國的基本制度框架下，商業(yè)健康險、相互保險、醫(yī)療互助等也屬于“補充型”制度安排，概念和制度邊界需要進一步厘清。另一些概念，如“基本保險”“法定保險”“社會保險”等也存在類似問題。

《意見》提出，促進三重制度互補銜接——發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，實施公平適度保障；大病保險發(fā)揮補充保障作用，對救助對象實施傾斜保障；保險報銷之后發(fā)揮醫(yī)療救助的托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。

托底措施 

向大病慢病患者傾斜

記者：在統(tǒng)籌優(yōu)化托底保障機制上，《意見》如何確定救助水平？

顧雪非：托底保障的目標是確保困難群眾能夠獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，保障不因為醫(yī)療費用問題而影響其家庭基本生活。

針對起付線、自付比例等影響救助對象政策受益水平的支付工具設計，《意見》強調要在綜合考慮基金負擔能力、群眾實際需求等因素基礎上，分人群細化待遇標準，明確要求原則上取消低保、特困人員的起付標準，暫不具備條件的年度起付標準不得高于統(tǒng)籌地區(qū)上年居民可支配收入的5%，低保邊緣家庭和因病致貧重病患者年度起付標準分別按照統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的10%和25%左右確定。

在救助比例上，低保對象、特困人員按不低于70%救助，其他救助對象由各地根據(jù)實際確定略低于低保的救助比例。年度救助限額也根據(jù)基金實際支付能力合理確定。

記者：托底措施重點向哪些方面傾斜？

顧雪非：托底保障措施安排上，更加突出向困難群眾中重大疾病患者的傾斜。以往的救助政策以住院救助為主，而《意見》要求加大門診慢性病、特殊疾病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，統(tǒng)籌救助資金使用，長遠看有助于引導困難門診慢特病患者合理就醫(yī)就診，減少“門診轉住院”現(xiàn)象。

經(jīng)過三重制度綜合保障后個人負擔仍然較重的，可以繼續(xù)給予傾斜救助，前提是在省域內的規(guī)范轉診，醫(yī)療救助支付的范圍與基本醫(yī)保的藥品、耗材和診療項目目錄一致。簡言之，醫(yī)療救助保障的是困難群眾“基本”醫(yī)療衛(wèi)生服務，應和轉診機制、規(guī)范化診療等措施結合起來，控制不必要的支付，減少浪費。

長效機制 

加強預警監(jiān)測，推進便民服務

記者：《意見》明確，要建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，實踐中該怎樣做？

顧雪非：以往的醫(yī)療救助實踐更關注已陷入經(jīng)濟困難狀態(tài)的人群，尚未全面構建防止因病致貧的“防火墻”。《意見》提出，分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，在互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)時代，借助信息化手段，通過高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測，及時將符合條件的重點監(jiān)測人群納入救助范圍；同時，暢通救助申請渠道，提高救助時效。例如，已認定為低保對象、特困人員的，直接獲得醫(yī)療救助。“預防性”的制度安排，信息技術層面運行支撐，是我國醫(yī)療保障制度向高質量發(fā)展的重要方向。

實踐證明，“一站式”結算服務、先診療后付費等醫(yī)療保障便民服務，直接關系群眾對醫(yī)保制度的認同感和滿意度。

通過推進醫(yī)療保險和醫(yī)療救助一體化經(jīng)辦，做好與社會救助“一門受理、協(xié)同辦理”的服務融合，有助于提高困難群眾醫(yī)保經(jīng)辦服務便捷度。同時，考慮到托底保障是針對特定群體的“特惠性”制度安排，更應遵循保基本的原則，堅持公平、高效。因此，基層首診、規(guī)范轉診、科學的診療路徑管理、高效管用的支付方式應成為協(xié)同推進醫(yī)療衛(wèi)生服務改革不可或缺的政策安排。

多層次保障 

發(fā)揮慈善等社會力量作用

記者：《意見》提出積極引導慈善等社會力量參與救助保障，該怎么理解？

顧雪非：慈善救助是慈善事業(yè)的重要組成部分，是發(fā)揮第三次分配作用的重要途徑，也是對現(xiàn)有三重制度的重要補充。雖然慈善項目的資金相對于醫(yī)保資金十分有限，但如果與醫(yī)療救助和醫(yī)療保險有效銜接，充分發(fā)揮制度合力，能起到事半功倍的效果。例如，有的慈善項目中，部分先天性心臟病患兒得到了“一站式”報銷服務，治療完全免費且家庭無須墊付醫(yī)療費用，大大減輕了患兒家庭的經(jīng)濟負擔。

對于特定疾病和特定人群的救助，慈善救助的救助水平、救助范圍和靈活性都具備優(yōu)勢，特別是社會工作和志愿服務等，是對醫(yī)療費用之外的服務幫扶，是對政府救助的有益補充。

職工醫(yī)療互助、商業(yè)健康保險等可以在拓寬保障范圍、提高報銷水平方面發(fā)揮補充作用，應進一步完善制度和管理運營，加強與基本醫(yī)保的制度銜接，更好滿足被保險人多層次、個性化、差異化的健康需求。

基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療互助項目近年發(fā)展較快，是在互聯(lián)網(wǎng)時代構建的基于陌生人社群的相對高效、透明的事后風險化解機制。在規(guī)范發(fā)展的同時也需要防范風險。