圖①：尤溪縣總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房內(nèi)，主治醫(yī)師團(tuán)隊(duì)與中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院的專家對患者開展遠(yuǎn)程會診。 　　尤溪縣總醫(yī)院供圖 　　圖②：患者家屬在陽曲縣醫(yī)療集團(tuán)咨詢醫(yī)保報銷情況。 　　樊 娟攝 　　數(shù)據(jù)來源：國家衛(wèi)健委

　　近日，國家衛(wèi)健委印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2021—2025年）》，要求按照縣鄉(xiāng)一體化、鄉(xiāng)村一體化原則積極發(fā)展緊密型縣域醫(yī)共體。2019年，國家衛(wèi)健委在全國啟動緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)。目前全國已有535個縣建成縣、鄉(xiāng)、村三級聯(lián)動的緊密型縣域醫(yī)共體，試點(diǎn)縣醫(yī)療服務(wù)效能提高，縣域內(nèi)就診率超90%。

　　緊密型縣域醫(yī)共體運(yùn)行情況如何？群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)是否減輕？日前，記者赴福建省三明市尤溪縣和山西省太原市陽曲縣進(jìn)行了采訪。

　　人財物管理一體化

　　總醫(yī)院發(fā)揮龍頭優(yōu)勢，以基層為重點(diǎn)，加強(qiáng)管理，推動縣域醫(yī)療資源下沉

　　家住尤溪縣聯(lián)合鎮(zhèn)的村民老蔡，患有多年的血小板增多和貧血癥。2021年7月，老蔡在田里干活的時候突然頭暈?zāi)垦＃�家人將他送到尤溪縣總醫(yī)院血液內(nèi)科。經(jīng)過8天住院治療，老蔡的病情得到控制。

　　出院后，老蔡回到家里康復(fù)。尤溪縣總醫(yī)院聯(lián)合分院（原聯(lián)合鎮(zhèn)衛(wèi)生院）每隔一段時間，就會派出家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)上門給老蔡檢測血壓、血糖等健康指標(biāo)，指導(dǎo)用藥，并做好飲食營養(yǎng)搭配等健康生活方式宣教。經(jīng)過幾個月的居家康復(fù)，老蔡精神好了許多，也能給干活的妻子搭把手。老蔡在縣里就能看好大病，這在以前不可能實(shí)現(xiàn)。過去，他一發(fā)病就要到100多公里外的福州市大醫(yī)院治療，費(fèi)時費(fèi)錢費(fèi)力。

　　2017年4月，尤溪縣啟動緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，打破縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政壁壘，整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，依托原縣醫(yī)院和縣中醫(yī)院組建尤溪縣總醫(yī)院，下轄15個分院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）和1個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，承擔(dān)全縣44.47萬人的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。

　　尤溪縣總醫(yī)院院長楊孝燈介紹，總醫(yī)院發(fā)揮龍頭優(yōu)勢，以基層為重點(diǎn)，加強(qiáng)管理，推動縣域醫(yī)療資源下沉，實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村的人事、財務(wù)、藥械、業(yè)務(wù)、績效、信息、養(yǎng)老“七統(tǒng)一”管理，有效提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。

　　以聯(lián)合分院為例，總醫(yī)院派出業(yè)務(wù)院長，適當(dāng)增補(bǔ)人員，并定期選送分院醫(yī)務(wù)人員到總醫(yī)院進(jìn)修。分院內(nèi)部改革力度不小：成立住院部，按照就診量合理設(shè)置衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，按時完成病歷書寫；完善手術(shù)室軟硬件建設(shè)，添置手術(shù)相關(guān)設(shè)備及耗材，由總醫(yī)院消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一配送手術(shù)器械，開展相應(yīng)的手術(shù)治療。

　　2017年3月，陽曲縣成立醫(yī)療集團(tuán)，將縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入一個“盤子”中，組建緊密型縣域醫(yī)共體。按照山西省組建緊密型縣域醫(yī)共體的要求，陽曲縣醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部實(shí)行行政、人員、資金、業(yè)務(wù)、績效、藥械“六統(tǒng)一”。

　　“為了促進(jìn)人財物管理一體化，我們在‘六統(tǒng)一’的基礎(chǔ)上，還進(jìn)行了重點(diǎn)突破。”陽曲縣醫(yī)療集團(tuán)負(fù)責(zé)人王海娟介紹，原來10個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各自有法人，經(jīng)過整合后只有醫(yī)療集團(tuán)一個法人單位，便于管理。協(xié)調(diào)人社和編辦部門，進(jìn)行備案制人員管理。新入職的醫(yī)務(wù)人員，無論是在縣級醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，在待遇、社保方面都是一把標(biāo)尺，和此前已在職人員相比，除了一張編卡的區(qū)別，其他都一樣。

　　醫(yī)保基金打包支付

　　倒逼總醫(yī)院管理好本院和分院的醫(yī)療行為，降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，避免醫(yī)保基金浪費(fèi)

　　“在縣醫(yī)院就看好了心臟病，花錢不多，以前想都不敢想！”陽曲縣黃寨鎮(zhèn)北鄭村的趙大爺今年67歲，前不久干活時突然胸口疼痛無法站立，隨后出現(xiàn)昏厥。趙大爺被送到陽曲縣人民醫(yī)院救治。經(jīng)過多項(xiàng)檢查，趙大爺被診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。經(jīng)過安裝心臟起搏器、抗血小板聚集等治療，趙大爺病情得到緩解，順利出院。趙大爺算了一下，這次看心臟病總共花費(fèi)8.2萬元，醫(yī)保報銷了絕大部分，自己實(shí)際只花了7352元。

　　陽曲縣醫(yī)療保險管理服務(wù)中心主任王澤諭介紹，從2018年開始，陽曲縣實(shí)行“總額打包付費(fèi)”的醫(yī)保支付辦法，規(guī)定住院費(fèi)用超支10%以內(nèi)，醫(yī)保資金和醫(yī)院各負(fù)擔(dān)一半；超支10%至20%，醫(yī)療集團(tuán)負(fù)責(zé)70%的超支費(fèi)用；超支20%以上，則由醫(yī)院全部承擔(dān)。

　　從2019年開始，陽曲縣的醫(yī)保資金連年出現(xiàn)結(jié)余。去年，陽曲縣域內(nèi)住院人次占比達(dá)55.3%，比上年提升10多個百分點(diǎn)。“陽曲縣緊挨著省城太原，縣醫(yī)院住院率能達(dá)到這個數(shù)字頗為不易。”王澤諭說。

　　尤溪縣實(shí)行縣域醫(yī)保基金按人頭按年度總額打包支付。2017年起，尤溪縣以總醫(yī)院為單位，每年根據(jù)轄區(qū)內(nèi)參保人數(shù)實(shí)行縣域醫(yī)保基金總額打包支付，建立“總額包干、超支自付、結(jié)余歸己”的原則，年終結(jié)余基金一部分直接納入總醫(yī)院工資總額，用于提高醫(yī)共體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員薪酬，另一部分用于提取抗風(fēng)險基金、彌補(bǔ)醫(yī)共體發(fā)展資金等。

　　2018年起，尤溪縣實(shí)行住院費(fèi)用按全病種收付費(fèi)改革，不設(shè)起付線，取消封頂線，參保患者在縣級醫(yī)院、基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，分別按病種由醫(yī)保基金定額報銷70%、80%，患者自付30%、20%，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)“同病、同治、同質(zhì)、同價”。

　　為了進(jìn)一步減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，尤溪縣建立縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用控制和“堵浪費(fèi)”監(jiān)管長效機(jī)制。將各項(xiàng)控費(fèi)考核指標(biāo)管控作為醫(yī)院管理工作的重心之一，結(jié)合上級考核目標(biāo)要求，合理制定縣級醫(yī)院各科室和各分院控費(fèi)考核指標(biāo)。每月考核、動態(tài)監(jiān)測，將控費(fèi)情況納入工作質(zhì)量考核指標(biāo)中，考核結(jié)果與醫(yī)生年薪掛鉤，督促醫(yī)生規(guī)范診療行為，防止醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。

　　尤溪縣總醫(yī)院副院長詹承朝說，在醫(yī)共體內(nèi)部實(shí)行醫(yī)保基金打包支付制度和收付費(fèi)改革，倒逼總醫(yī)院管理好本院和分院醫(yī)療行為，降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，避免醫(yī)保基金浪費(fèi)，進(jìn)一步提高醫(yī)保基金使用效益。此外，轄區(qū)內(nèi)群眾少生病，醫(yī)保基金有更多結(jié)余用來獎勵醫(yī)務(wù)人員，使得醫(yī)共體更有動力去做疾病預(yù)防和健康促進(jìn)，真正實(shí)現(xiàn)從以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。

　　提升村醫(yī)服務(wù)能力

　　組織村醫(yī)參加線上線下培訓(xùn)，選送村醫(yī)到總醫(yī)院進(jìn)修、學(xué)習(xí)，村醫(yī)業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力得到提升

　　“閨女，我經(jīng)常頭暈、心慌，你給我開點(diǎn)藥吧。”69歲的劉大娘來到陽曲縣大盂鎮(zhèn)棘針溝村衛(wèi)生室，抓住村醫(yī)史潤珍的手說。史潤珍給劉大娘量血壓，發(fā)現(xiàn)血壓偏高。穩(wěn)妥起見，史潤珍在3天內(nèi)連續(xù)為劉大娘測量了3次血壓，最終確診為高血壓。史潤珍隨即給劉大娘開了轉(zhuǎn)診單，并把她列入慢病管理重點(diǎn)人群。

　　在棘針溝村村委會院子里，衛(wèi)生室干凈整潔。今年51歲的史潤珍以前是民辦教師，2013年加入村醫(yī)行列。后來，她考取了助理醫(yī)師資格證書。

　　“剛當(dāng)村醫(yī)那會兒一個月收入只有800元，現(xiàn)在基本工資加上績效工資，每個月3000元左右。有了助理醫(yī)師資格證書，還多加300元！”待遇提升了，史潤珍工作更有勁頭。村里580個常住村民的健康狀況，她了如指掌：“我們村65周歲以上的老人71個，高血壓患者56人，糖尿病患者14人……”

　　陽曲縣醫(yī)療集團(tuán)成立后，投資700多萬元對所有村級衛(wèi)生室進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化改造。按照40平方米建筑面積、6個區(qū)域的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，配有健康一體機(jī)、智能手機(jī)、電磁針療儀等設(shè)備。目前，陽曲縣村衛(wèi)生室全部完成標(biāo)準(zhǔn)化改擴(kuò)建，棘針溝村衛(wèi)生室就是其中之一。

　　王海娟說，村醫(yī)是縣域醫(yī)共體的重要一環(huán)。村醫(yī)覆蓋面最廣，與群眾直接打交道。醫(yī)療集團(tuán)通過績效考核激勵、偏遠(yuǎn)地區(qū)補(bǔ)助等薪資結(jié)構(gòu)改革，逐步提升村醫(yī)待遇和服務(wù)能力。此外，通過幫助村衛(wèi)生室建設(shè)遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)和信息化系統(tǒng)，促進(jìn)縣醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，進(jìn)一步提升村衛(wèi)生室服務(wù)能力。

　　蔣坑村衛(wèi)生所位于尤溪縣坂面鎮(zhèn)蔣坑村村委會，建筑面積80平方米，內(nèi)設(shè)診室、藥房、治療室、健康教育室等，聘有2名村醫(yī)，負(fù)責(zé)全村1778名常住村民的健康管理。衛(wèi)生所配備高血壓、糖尿病、支氣管哮喘、腦卒中及后遺癥等20余種報銷率100%的慢病藥品，中藥飲片270多種，中成藥30多種，西藥110多種，基本可以滿足村民日常用藥需求。目前，蔣坑村有常住慢病患者46人，全部實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約。

　　在緊密型縣域醫(yī)共體下，尤溪縣總醫(yī)院的分院對村衛(wèi)生所實(shí)行統(tǒng)一管理：村衛(wèi)生所由鎮(zhèn)政府、分院統(tǒng)一進(jìn)行規(guī)范化建設(shè)；村醫(yī)統(tǒng)一由分院實(shí)行鄉(xiāng)聘村用，建立人事檔案，空白村由分院協(xié)調(diào)臨近村醫(yī)巡診；分院設(shè)立村衛(wèi)生所藥庫，村衛(wèi)生所藥品由分院統(tǒng)一采購；分院每月舉行村醫(yī)例會，培訓(xùn)、規(guī)范村醫(yī)行醫(yī)行為，保障村衛(wèi)生所醫(yī)療安全，督促村醫(yī)做實(shí)做細(xì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目；分院統(tǒng)一制定工分制績效考核方案，村醫(yī)工資由總醫(yī)院發(fā)放等。

　　楊孝燈介紹，尤溪縣總醫(yī)院在各分院組建20支服務(wù)團(tuán)隊(duì)，每個月定期駐村衛(wèi)生所開展基本醫(yī)療及慢病管理工作，規(guī)范診療服務(wù)，確保醫(yī)療安全。此外，總醫(yī)院不定期組織村醫(yī)參加線上線下培訓(xùn)，選送村醫(yī)到總醫(yī)院進(jìn)修、學(xué)習(xí)，村醫(yī)業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力得到有效提升，村民基本做到“小病不出村”。

　　為了發(fā)揮中醫(yī)藥在農(nóng)村治療常見病和治未病的作用，尤溪縣總醫(yī)院成立了中醫(yī)藥健康管理部，在全縣開展縣、鄉(xiāng)、村中醫(yī)藥傳承發(fā)展工作。在各村衛(wèi)生所，配備標(biāo)準(zhǔn)化的中醫(yī)治療設(shè)備，并組織村醫(yī)培訓(xùn)，提升中醫(yī)藥服務(wù)能力。

　　版式設(shè)計：張丹峰