人民網(wǎng)北京3月1日電 （記者喬業(yè)瓊）近日，國家醫(yī)保局曝光24個個人騙保典型案例，涉及冒名就醫(yī)、重復(fù)享受醫(yī)保待遇、超量開藥并轉(zhuǎn)賣藥品、虛假票據(jù)、隱瞞第三方責(zé)任等違法違規(guī)行為，其中三起涉及異地就醫(yī)。

2019年，天津市醫(yī)療保障局收到舉報線索，反映薊州區(qū)參保人崔某某涉嫌通過虛假票據(jù)報銷騙取醫(yī)保基金。經(jīng)查，崔某某涉嫌偽造中國人民解放軍總醫(yī)院住院病歷和票據(jù)辦理異地就醫(yī)騙取醫(yī)保基金，涉嫌構(gòu)成詐騙罪，天津市醫(yī)保局將崔某某涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金的案件材料及線索信息移送公安機關(guān)處理。經(jīng)核實，崔某某于2016年至2018年期間，與李某某事先共謀，持李某某以其身份信息偽造的中國人民解放軍總醫(yī)院住院病歷及票據(jù)，先后四次報銷騙取醫(yī)保基金39339.31元。同時，李某某于2014年至2018年期間，使用其女兒李某的身份信息偽造中國人民解放軍第309醫(yī)院住院病歷及票據(jù)，先后九次報銷騙取醫(yī)保基金211715.48元；蔣某某于2018年期間，與李某某事先共謀，持李某某以其身份信息偽造的中國人民解放軍第309醫(yī)院住院病歷及票據(jù)，騙取醫(yī)保基金22114.98元；梁某某于2018年期間，與李某某事先共謀，持李某某以其身份信息偽造的中國人民武裝警察部隊總醫(yī)院住院病歷及票據(jù)，騙取醫(yī)保基金12568.91元。依據(jù)《中華人民共和國刑法》，2020年7月，天津市薊州區(qū)人民法院依法作出判決，被告人崔某某、李某某、蔣某某、梁某某等四人犯詐騙罪，判處有期徒刑七個月至五年六個月不等刑罰，并處相應(yīng)罰金。崔某某等四人騙取的醫(yī)保基金在法院判決生效后已全部退回到醫(yī)保基金賬戶。

2020年5月，山西省運城市平陸縣醫(yī)療保障局在對2019年城鄉(xiāng)居民異地報銷復(fù)查審核時發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民參保人董某某涉嫌提供虛假報銷材料騙取醫(yī)保基金。平陸縣醫(yī)保局立即安排人員對董某某醫(yī)保報銷情況進(jìn)行核查。2020年 5月11日，平陸縣醫(yī)保局工作人員前往西安市西京醫(yī)院現(xiàn)場調(diào)查，發(fā)現(xiàn)董某某在2019年10月10日遞交的其在該院住院報銷材料均系偽造。2020年5月14日，平陸縣醫(yī)保局工作人員對董某某和代辦人寧某某進(jìn)行詢問，二人回答住院情況與報銷情況均不一致。經(jīng)核實，董某某所遞交醫(yī)院報銷材料為偽造，其行為涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金，涉及基本醫(yī)療保險報銷18089.21元和大病保險報銷12749.60元。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》，平陸縣醫(yī)保局在2020年5月15日已將董某某騙取的基本醫(yī)療保險報銷18089.21元和大病保險報銷12749.60元全部追回。2020年5月22日，平陸縣醫(yī)保局將董某某涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金的案件材料及線索信息移送公安機關(guān)處理。2021年11月8日，此案由當(dāng)?shù)毓�安局移交檢察院進(jìn)行起訴。

2021年5月，內(nèi)蒙古自治區(qū)通遼市醫(yī)療保險服務(wù)中心對異地就醫(yī)患者核銷手續(xù)進(jìn)行核查時發(fā)現(xiàn)，參保人劉某某提供的醫(yī)療票據(jù)存在問題，涉嫌騙取醫(yī)保基金。經(jīng)核實，劉某某提供的5張住院醫(yī)療費用票據(jù)均為虛假票據(jù)，票據(jù)金額72428.41元，醫(yī)保基金合計支付61207.84元。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》，通遼市醫(yī)保局處理結(jié)果如下：1、責(zé)令劉某某退回騙取的醫(yī)保基金；2、將劉某某涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金的案件材料及線索信息移送公安機關(guān)處理。目前，損失的醫(yī)保基金61207.84元已全部追回。

隨著跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算量越來越大，國家醫(yī)保局進(jìn)一步加強異地就醫(yī)結(jié)算的基金監(jiān)管。“近年來，我們將跨省異地就醫(yī)作為醫(yī)保基金監(jiān)管專項工作之一。”在去年12月召開的國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上，國家醫(yī)保局副局長李滔介紹，具體舉措包括，通過參保地和就醫(yī)地協(xié)同核查日常監(jiān)管，定期分析跨省異地就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)，移交疑似違規(guī)案件至相關(guān)省份進(jìn)行核查處理，探索建立跨區(qū)域協(xié)查工作機制；依托醫(yī)療保障智能審核系統(tǒng)，對就醫(yī)行為和費用進(jìn)行智能審核和監(jiān)管；會同公安部一起，重點對假病人、假病情、假票據(jù)“三假”行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊等。

國家醫(yī)保局提醒廣大參保人員增強法律和風(fēng)險防范意識，妥善保管好自己的醫(yī)保卡(醫(yī)保電子憑證)，不出租、不出借，自覺抵制冒名就醫(yī)、使用虛假票據(jù)報銷、超量開藥并轉(zhuǎn)賣藥品、重復(fù)享受醫(yī)保待遇、偽造證明材料騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為。