制圖：汪哲平

　　“大夫，我嗓子特別疼，您給我開點抗生素吧。”“先查血象，有感染才能給你開。”不久前，家住北京朝陽區的居民徐小艾到雙井社區衛生服務中心就診，一張口就被值班大夫拒絕了。徐小艾感慨：“抗生素管得越來越嚴了！”

　　抗菌藥物濫用導致的耐藥問題，已經成為全球公共健康領域的重大挑戰。世界衛生組織的一份報告顯示，目前全球每年至少有70萬人死于耐藥性疾病。隨著關鍵藥物療效降低，耐藥性問題在經濟和健康方面的影響已經逐漸顯現。如果各國不采取措施，人類將面臨“失控的耐藥性問題”帶來的災難性影響。

　　近年來，我國對抗菌藥物實施重點監管，抗菌藥物臨床使用量及使用強度大幅下降，合理用藥水平不斷提升，有力保障了人民健康。

　　建立抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網，遏制抗菌藥物不當使用

　　“我們去3個省檢查抗菌藥物使用情況，下了飛機直接進醫院，查病歷、查用量，有問題馬上約談。”全國合理用藥監測辦公室主任胡茵清晰記得十幾年前帶隊突擊檢查的情形。

　　胡茵告訴記者，全身抗感染藥物有6個亞類，臨床使用的抗菌藥物占84%左右。我國曾是抗菌藥物使用量及強度較高的國家之一，2010年全國抗菌藥物臨床用藥金額約占西藥總金額的24%。

　　促進抗菌藥物合理使用，摸清“家底”是前提。“在抗菌藥物臨床應用監測網建立之前，我國抗菌藥物使用情況缺乏系統可靠的數據。” 國家衛生健康委醫院管理研究所藥事管理研究部研究員楊小強說，2005年，我國開始建立覆蓋全國的抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網。截至目前，抗菌藥物臨床應用監測網已覆蓋31個省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團的7000多家醫院，細菌耐藥監測網已有成員單位近4000個。通過“兩網”監測，有關部門能夠及時掌握抗菌藥物應用情況和細菌耐藥的變化趨勢，為制定抗菌藥物應用、管理政策提供了參考和依據。

　　遏制抗菌藥物不當使用，制度規范是根本。2016年，多部門聯動建立應對細菌耐藥聯防聯控工作機制，對我國抗菌藥物管理和細菌耐藥情況，定期進行分析和研判。

　　近年來，國家衛健委等相關部門出臺一系列有針對性的文件，規范抗菌藥物使用。比如，2012年8月施行的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，建立了抗菌藥物臨床應用分級管理制度，明確醫療機構抗菌藥物遴選、采購、臨床使用、監測和預警、干預與退出全流程工作機制，并規定了監督管理和法律責任。國家衛健委明確要求，將抗微生物藥物合理使用情況納入醫院評審、公立醫院績效考核、合理用藥考核等工作，并適當加大考核權重。

　　各項政策措施的落實，有效改善了抗菌藥物不合理使用的情況。2021年底，全國抗菌藥物臨床用藥金額在西藥總金額的占比已降至11%左右。全國抗菌藥物臨床應用監測網數據顯示，全國抗菌藥物臨床應用監測網中心成員單位住院患者抗菌藥物使用率從2011年的62.3%下降到2020年的34.1%；門診患者抗菌藥物的使用率也從2011年的16.2%下降到2020年的6.5%；2020年，抗菌藥物使用強度較2011年下降了34%。

　　抗菌藥物使用量和強度下降了，但并沒有影響感染控制水平，醫院感染現患率從2012年的3.2%下降到2020年的1.9%。

　　強化院內科學管理與專業指導，抗菌藥物臨床使用技術含量提升

　　促進臨床抗菌藥物合理使用，醫療機構的科學化管理最關鍵。從2015年起，全國不少公立醫院相繼開展“抗菌藥物科學化管理”工作，優化管理流程，強化技術指導，在“合理”二字上下足功夫。

　　“我們醫院藥事管理委員會專門設立了一個抗菌藥物工作小組，在抗菌藥物遴選階段就強調科學。”北京協和醫院藥劑科主任張波認為，這是合理用藥最前端的保障，也為后續科學管理奠定了基礎。不僅如此，北京協和醫院在抗菌藥物尤其是高級別抗菌藥管理上有自己的辦法：不做強制行政干預，更強調技術性指導。

　　2015年12月，北京協和醫院在國內率先開展對住院患者的抗菌藥物管理項目。每天上午9點完成常規查房后，藥師楊陽會對全院使用碳青霉烯類和氟喹諾酮類抗菌藥的醫囑進行審核，初步審核沒有問題的放行，存在疑問的會與感染科醫生共同討論，并對臨床用藥給出具體建議。中華醫學會感染病學分會主任委員、北京協和醫院感染內科主任李太生告訴記者，這個多學科團隊由醫院醫務處牽頭組建，院感辦、感染內科、藥劑科、檢驗科、信息管理中心等多個科處室十幾位專家共同參與，僅感染內科就派出了范洪偉、周寶桐、葛瑛3位專家坐鎮。

　　“藥品選擇、用藥劑量和方法等問題提交過來，我們會和藥師一起討論給出專業意見。”范洪偉說，意見包括多個方面，比如抗菌藥不需要用到限制級別，肝腎功能不好的患者要調整用藥劑量，有的需要進一步的檢查再確定用藥。針對問題會形成書面意見，及時反饋。

　　據張波介紹，這些書面意見會送達臨床科室，抗菌藥物工作小組還會對患者的感染控制情況、醫生對意見采納情況進行跟蹤。項目實施6年多，已經覆蓋20多個科室40多個病房，意見采用率超過60%。

　　技術性指導讓更多臨床醫生對抗菌藥合理使用有了更精準的把握。葛瑛告訴記者，項目剛開展時，有時候一天要出具十幾份書面意見，如今，有時候一天連一份意見都不需要，這也反映醫生的用藥水平在提升。

　　“原來抗菌藥物臨床應用管理主要是以行政干預為主， 如今逐步走向多學科專業協作為主。”楊小強介紹，2020年底，18家醫療機構成為首批“醫療機構抗菌藥物管理評價研究基地”。目前，越來越多醫療機構已經將抗菌藥物科學化管理納入日常工作，一些縣市級醫院也已經開展了該項目。

　　致力臨床醫師、藥師培訓與公眾科普，建立合理使用抗菌藥物的長效機制

　　2020年11月，北京一家三甲醫院急診科大夫，因為沒有給一位老年患者開抗生素而遭到投訴。這位普通感冒患者先后吃了3種抗生素不見效，本想到醫院接受抗生素點滴治療，沒想到大夫不僅不給開，反而讓他把之前的抗生素都停了，只吃改善癥狀的藥。

　　專家表示，這位大夫的處置方式沒有錯。但生活中，“吃點抗生素預防”“用高級抗生素就好得快”等錯誤認知普遍存在。2015年，世界衛生組織的一項調查顯示，在中國受訪者中，有61%的人認為抗生素可以治療感冒或流感。

　　公眾對抗菌藥物的認識不足，群眾存在錯誤用藥習慣，已經成為解決抗菌藥物濫用問題的瓶頸。

　　近年來，國家衛健委在健康教育、健康素養促進方面做了很多工作，并始終將宣傳合理用藥作為重點。比如，每年11月的“世界提高抗菌藥物認識周”，各地都會啟動相關科普活動。范洪偉建議，醫生也要擔負起教育患者的責任，要加強醫生溝通能力培訓，讓患者接受合理用藥的知識和觀念。同時，更要以合理用藥的實際效果教育患者。

　　抗菌藥臨床合理使用，短板在基層。感染科醫生、臨床微生物檢驗人員和臨床藥師是抗菌藥物管理技術支撐的“鐵三角”，而很多基層醫院，“鐵三角”支撐能力不足，直接影響管理水平提升。

　　楊小強表示，相關培訓工作已經在開展，并不斷向基層傾斜。同時，以幫扶為目標的專家組也積極深入基層調研，及時發現問題，并開展能力建設指導。

　　李太生告訴記者，北京協和醫院“抗菌藥物管理項目學習班”已開展5年，通過小班教學、工作組等形式，為全國培養了150多名專業人才。

　　從2019年開始，上海抗菌藥物臨床應用與管理專家委員會組建了十幾個現場督導組，先后深入56家醫院進行現場“會診”，幫助醫院尋找在抗菌藥物合理使用和管理方面存在的問題和短板，逐一進行反饋，并要求醫院及時整改。

　　“通過專項整治，抗菌藥物臨床不合理使用得到有效遏制，但我國地域廣大，地區間合理用藥的差距仍然存在，特別是對特殊人群、兒童患者合理用藥更應關注。”胡茵表示，要建立合理使用抗菌藥物的監測與長效管理機制，提高全社會對濫用抗生素危害的認識，努力維護人民健康。