制圖：汪哲平

　　“大夫，我嗓子特別疼，您給我開點抗生素吧。”“先查血象，有感染才能給你開。”不久前，家住北京朝陽區(qū)的居民徐小艾到雙井社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診，一張口就被值班大夫拒絕了。徐小艾感慨：“抗生素管得越來越嚴了！”

　　抗菌藥物濫用導致的耐藥問題，已經成為全球公共健康領域的重大挑戰(zhàn)。世界衛(wèi)生組織的一份報告顯示，目前全球每年至少有70萬人死于耐藥性疾病。隨著關鍵藥物療效降低，耐藥性問題在經濟和健康方面的影響已經逐漸顯現。如果各國不采取措施，人類將面臨“失控的耐藥性問題”帶來的災難性影響。

　　近年來，我國對抗菌藥物實施重點監(jiān)管，抗菌藥物臨床使用量及使用強度大幅下降，合理用藥水平不斷提升，有力保障了人民健康。

　　建立抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網和細菌耐藥監(jiān)測網，遏制抗菌藥物不當使用

　　“我們去3個省檢查抗菌藥物使用情況，下了飛機直接進醫(yī)院，查病歷、查用量，有問題馬上約談。”全國合理用藥監(jiān)測辦公室主任胡茵清晰記得十幾年前帶隊突擊檢查的情形。

　　胡茵告訴記者，全身抗感染藥物有6個亞類，臨床使用的抗菌藥物占84%左右。我國曾是抗菌藥物使用量及強度較高的國家之一，2010年全國抗菌藥物臨床用藥金額約占西藥總金額的24%。

　　促進抗菌藥物合理使用，摸清“家底”是前提。“在抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網建立之前，我國抗菌藥物使用情況缺乏系統(tǒng)可靠的數據。” 國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部研究員楊小強說，2005年，我國開始建立覆蓋全國的抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網和細菌耐藥監(jiān)測網。截至目前，抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網已覆蓋31個省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團的7000多家醫(yī)院，細菌耐藥監(jiān)測網已有成員單位近4000個。通過“兩網”監(jiān)測，有關部門能夠及時掌握抗菌藥物應用情況和細菌耐藥的變化趨勢，為制定抗菌藥物應用、管理政策提供了參考和依據。

　　遏制抗菌藥物不當使用，制度規(guī)范是根本。2016年，多部門聯動建立應對細菌耐藥聯防聯控工作機制，對我國抗菌藥物管理和細菌耐藥情況，定期進行分析和研判。

　　近年來，國家衛(wèi)健委等相關部門出臺一系列有針對性的文件，規(guī)范抗菌藥物使用。比如，2012年8月施行的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，建立了抗菌藥物臨床應用分級管理制度，明確醫(yī)療機構抗菌藥物遴選、采購、臨床使用、監(jiān)測和預警、干預與退出全流程工作機制，并規(guī)定了監(jiān)督管理和法律責任。國家衛(wèi)健委明確要求，將抗微生物藥物合理使用情況納入醫(yī)院評審、公立醫(yī)院績效考核、合理用藥考核等工作，并適當加大考核權重。

　　各項政策措施的落實，有效改善了抗菌藥物不合理使用的情況。2021年底，全國抗菌藥物臨床用藥金額在西藥總金額的占比已降至11%左右。全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網數據顯示，全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網中心成員單位住院患者抗菌藥物使用率從2011年的62.3%下降到2020年的34.1%；門診患者抗菌藥物的使用率也從2011年的16.2%下降到2020年的6.5%；2020年，抗菌藥物使用強度較2011年下降了34%。

　　抗菌藥物使用量和強度下降了，但并沒有影響感染控制水平，醫(yī)院感染現患率從2012年的3.2%下降到2020年的1.9%。

　　強化院內科學管理與專業(yè)指導，抗菌藥物臨床使用技術含量提升

　　促進臨床抗菌藥物合理使用，醫(yī)療機構的科學化管理最關鍵。從2015年起，全國不少公立醫(yī)院相繼開展“抗菌藥物科學化管理”工作，優(yōu)化管理流程，強化技術指導，在“合理”二字上下足功夫。

　　“我們醫(yī)院藥事管理委員會專門設立了一個抗菌藥物工作小組，在抗菌藥物遴選階段就強調科學。”北京協和醫(yī)院藥劑科主任張波認為，這是合理用藥最前端的保障，也為后續(xù)科學管理奠定了基礎。不僅如此，北京協和醫(yī)院在抗菌藥物尤其是高級別抗菌藥管理上有自己的辦法：不做強制行政干預，更強調技術性指導。

　　2015年12月，北京協和醫(yī)院在國內率先開展對住院患者的抗菌藥物管理項目。每天上午9點完成常規(guī)查房后，藥師楊陽會對全院使用碳青霉烯類和氟喹諾酮類抗菌藥的醫(yī)囑進行審核，初步審核沒有問題的放行，存在疑問的會與感染科醫(yī)生共同討論，并對臨床用藥給出具體建議。中華醫(yī)學會感染病學分會主任委員、北京協和醫(yī)院感染內科主任李太生告訴記者，這個多學科團隊由醫(yī)院醫(yī)務處牽頭組建，院感辦、感染內科、藥劑科、檢驗科、信息管理中心等多個科處室十幾位專家共同參與，僅感染內科就派出了范洪偉、周寶桐、葛瑛3位專家坐鎮(zhèn)。

　　“藥品選擇、用藥劑量和方法等問題提交過來，我們會和藥師一起討論給出專業(yè)意見。”范洪偉說，意見包括多個方面，比如抗菌藥不需要用到限制級別，肝腎功能不好的患者要調整用藥劑量，有的需要進一步的檢查再確定用藥。針對問題會形成書面意見，及時反饋。

　　據張波介紹，這些書面意見會送達臨床科室，抗菌藥物工作小組還會對患者的感染控制情況、醫(yī)生對意見采納情況進行跟蹤。項目實施6年多，已經覆蓋20多個科室40多個病房，意見采用率超過60%。

　　技術性指導讓更多臨床醫(yī)生對抗菌藥合理使用有了更精準的把握。葛瑛告訴記者，項目剛開展時，有時候一天要出具十幾份書面意見，如今，有時候一天連一份意見都不需要，這也反映醫(yī)生的用藥水平在提升。

　　“原來抗菌藥物臨床應用管理主要是以行政干預為主， 如今逐步走向多學科專業(yè)協作為主。”楊小強介紹，2020年底，18家醫(yī)療機構成為首批“醫(yī)療機構抗菌藥物管理評價研究基地”。目前，越來越多醫(yī)療機構已經將抗菌藥物科學化管理納入日常工作，一些縣市級醫(yī)院也已經開展了該項目。

　　致力臨床醫(yī)師、藥師培訓與公眾科普，建立合理使用抗菌藥物的長效機制

　　2020年11月，北京一家三甲醫(yī)院急診科大夫，因為沒有給一位老年患者開抗生素而遭到投訴。這位普通感冒患者先后吃了3種抗生素不見效，本想到醫(yī)院接受抗生素點滴治療，沒想到大夫不僅不給開，反而讓他把之前的抗生素都停了，只吃改善癥狀的藥。

　　專家表示，這位大夫的處置方式沒有錯。但生活中，“吃點抗生素預防”“用高級抗生素就好得快”等錯誤認知普遍存在。2015年，世界衛(wèi)生組織的一項調查顯示，在中國受訪者中，有61%的人認為抗生素可以治療感冒或流感。

　　公眾對抗菌藥物的認識不足，群眾存在錯誤用藥習慣，已經成為解決抗菌藥物濫用問題的瓶頸。

　　近年來，國家衛(wèi)健委在健康教育、健康素養(yǎng)促進方面做了很多工作，并始終將宣傳合理用藥作為重點。比如，每年11月的“世界提高抗菌藥物認識周”，各地都會啟動相關科普活動。范洪偉建議，醫(yī)生也要擔負起教育患者的責任，要加強醫(yī)生溝通能力培訓，讓患者接受合理用藥的知識和觀念。同時，更要以合理用藥的實際效果教育患者。

　　抗菌藥臨床合理使用，短板在基層。感染科醫(yī)生、臨床微生物檢驗人員和臨床藥師是抗菌藥物管理技術支撐的“鐵三角”，而很多基層醫(yī)院，“鐵三角”支撐能力不足，直接影響管理水平提升。

　　楊小強表示，相關培訓工作已經在開展，并不斷向基層傾斜。同時，以幫扶為目標的專家組也積極深入基層調研，及時發(fā)現問題，并開展能力建設指導。

　　李太生告訴記者，北京協和醫(yī)院“抗菌藥物管理項目學習班”已開展5年，通過小班教學、工作組等形式，為全國培養(yǎng)了150多名專業(yè)人才。

　　從2019年開始，上海抗菌藥物臨床應用與管理專家委員會組建了十幾個現場督導組，先后深入56家醫(yī)院進行現場“會診”，幫助醫(yī)院尋找在抗菌藥物合理使用和管理方面存在的問題和短板，逐一進行反饋，并要求醫(yī)院及時整改。

　　“通過專項整治，抗菌藥物臨床不合理使用得到有效遏制，但我國地域廣大，地區(qū)間合理用藥的差距仍然存在，特別是對特殊人群、兒童患者合理用藥更應關注。”胡茵表示，要建立合理使用抗菌藥物的監(jiān)測與長效管理機制，提高全社會對濫用抗生素危害的認識，努力維護人民健康。