圖①：護理員在培訓(xùn)課上借助器具感知失能老人生活狀態(tài)。 　　福壽康（上海）醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)公司供圖 　　圖②：評估員為老人測量血壓，了解老人病情。 　　圖③：醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法人員與護理員視頻連線。 　　圖④：護理員龔建兵上門護理前打卡簽到。 　　圖②至圖④均為本報記者方敏攝

　　引子

　　冬日暖陽，斜照進(jìn)陽臺。上海市寶山區(qū)寶林八村，護理員龔建兵正為80歲的李福民做上門護理。

　　患有腦梗的李福民因長年臥床，背上長了褥瘡，在龔建兵的精心護理下，傷口如今已逐漸愈合。李福民的老伴兒陳薇夸贊道：“護理很專業(yè)，幫了我們大忙。”

　　2016年6月，人力資源和社會保障部印發(fā)《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，探索建立以社會互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供資金或服務(wù)保障的社會保險制度。上海等15個城市入選第一批長期護理保險制度試點城市。

　　在前期試點基礎(chǔ)上，2018年1月起，上海在全市全面推行長護險制度，構(gòu)建形成申請、評估、服務(wù)、結(jié)算、監(jiān)管等全鏈條制度體系，推動長護險管理水平、服務(wù)質(zhì)量邁向標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化。至今，上海已有近40萬長期失能老人享受到長護險照護服務(wù)。

　　黨的二十大報告提出，“建立長期護理保險制度”。6年多來，上海長期護理保險制度探索實踐是如何破題、深化的？記者跟隨龔建兵的腳步實地探訪。

　　失能老人家屬陳薇——

　　“護理員照顧得好，老伴兒生活質(zhì)量有了很大提高，每年去醫(yī)院的次數(shù)也明顯少了”

　　彎下腰，龔建兵小心翼翼將李福民抱到陽臺。

　　54歲的龔建兵是上海本地人，身體結(jié)實有力氣。“過去我一個人照顧老伴兒，很吃力，更別說抱他到陽臺曬太陽了。”一旁的陳薇小聲道。

　　給老人擦身子、刮胡子、理發(fā)，龔建兵忙個不停。一抹陽光照進(jìn)來，李福民閉目養(yǎng)神，神情安定。

　　“老伴兒臥床以后，照護就成了大難題。兒子工作忙、住得遠(yuǎn)，女兒家里負(fù)擔(dān)重，不好一直叫他們來，單靠我力不從心，請保姆開銷大。”陳薇的話，透著長期失能老人家庭的共同期待：希望找到價格合適的專業(yè)護理人員幫忙照護。

　　2016年6月，上海成為全國首批長護險制度試點城市。在籌資上，從職工醫(yī)保和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中調(diào)劑資金作為長護險基金，覆蓋職工醫(yī)保參保人員及60周歲以上城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，為長期失能老人提供基本生活照料和臨床護理服務(wù)。在費用支付上，建立個人與長護險基金分擔(dān)機制，個人負(fù)擔(dān)約10%至15%的護理服務(wù)費用。

　　做好清潔，龔建兵蹲下身給李福民換藥。他逐層揭開先前貼在老人背部傷口處的敷料，用酒精棉球輕輕擦拭，最后用無菌敷料覆蓋包扎。

　　將老人抱回床上，龔建兵開始為老人做被動運動，讓他的手臂、腿部都活動到位。一個小時的護理結(jié)束后，陳薇支付了6.5元護理費，其余的58.5元由長護險基金支付。“謝謝你呀，服務(wù)專業(yè)，價格合理，我們很滿意！”陳薇對龔建兵說。

　　截至目前，上海市已有近40萬長期失能老人享受到長護險照護服務(wù)，其中近三成為重度失能老人，實現(xiàn)居家上門照護、社區(qū)日間照護、養(yǎng)老機構(gòu)照護全業(yè)態(tài)覆蓋。據(jù)上海市長護險制度試點情況專項調(diào)研數(shù)據(jù)，約84%的老人認(rèn)為長護險制度很大程度上解決了照護難題，對長護險制度的滿意度超過90%。

　　“護理員照顧得好，老伴兒生活質(zhì)量有了很大提高，每年去醫(yī)院的次數(shù)也明顯少了。”陳薇說。

　　“得益于專業(yè)護理員上門照護，長期失能老人生活質(zhì)量得到改善，也在一定程度上減少了醫(yī)保基金支出。”上海市醫(yī)保局待遇保障處處長李成志介紹，開展長護險制度試點后，上海市重度、中度、輕度失能老人人均醫(yī)療費用分別較試點前下降了17%、8%、3%。

　　老年照護統(tǒng)一需求評估員陸亞——

　　“評估依據(jù)、評估行為、評估方法等都有硬杠杠，確保長護險基金用到實處”

　　掛上工作牌、戴好口罩，14時30分，陸亞和陳海霞來到寶山區(qū)吳淞街道海濱八村53號樓，敲響了黃英老人的家門。

　　陸亞是吳淞街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生，陳海霞是吳淞街道社區(qū)綜合為老服務(wù)中心工作人員，兩人都是兼職的老年照護統(tǒng)一需求評估員。兩個星期前，80歲的黃英罹患腦梗，出院后向吳淞街道社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心申請了長護險照護。

　　“接到申請，我們會及時上門為失能老人開展評估。評估結(jié)果分輕、中、重3個等級，老人可以相應(yīng)享受一周3次、5次、7次的照護服務(wù)。”陸亞介紹，“市里制定評估管理辦法，評估依據(jù)、評估行為、評估方法等都有硬杠杠，確保長護險基金用到實處，避免照護資源浪費。”

　　走進(jìn)黃英家，陸亞先用血壓儀、聽診器為老人檢查，隨后點開“需求評估數(shù)據(jù)采集”手機客戶端，對照上海市統(tǒng)一制定的“老年照護統(tǒng)一需求評估調(diào)查表”逐項開展調(diào)查。

　　“身高、體重多少？”“現(xiàn)在什么季節(jié)曉得嗎？”“排尿要人幫忙嗎？”……調(diào)查表包含76個問題，陸亞仔細(xì)詢問，當(dāng)場錄入、上傳。

　　評估過程中，陸亞示意黃英的女兒不要插話，“有些問題需要老人自己回答”。另一旁，陳海霞則在查看老人的住院病歷、出院小結(jié)，拍照留存。

　　“評估結(jié)果管兩年，如果這期間我母親身體變好了，或者病情加重怎么辦？”黃英女兒問。

　　“評估結(jié)果動態(tài)管理，如有老人或家屬提出申請，我們會根據(jù)老人情況重新評估，調(diào)整相應(yīng)等級。”陸亞解釋道。

　　約40分鐘后，評估工作結(jié)束。兩名評估員綜合各類情況，為老人作出二級輕度失能的等級評定。同時，通過手機客戶端錄入的信息同步上傳至上海市長護險管理系統(tǒng)，系統(tǒng)將依照大數(shù)據(jù)分析給出相應(yīng)的等級評定。

　　“我們會綜合比對評估員打分與系統(tǒng)打分。比對顯示，九成以上的結(jié)果認(rèn)定是一致的。若不一致，我們將安排工作人員重新上門評估。”寶山區(qū)社會養(yǎng)老評估中心主任陳根旺介紹。

　　近年來，上海市堅持問題導(dǎo)向、目標(biāo)導(dǎo)向，優(yōu)化長護險評估全過程管理，“評估員必須通過專業(yè)考試，持證上崗；必須兩名評估員同時上門，其中一人須是相關(guān)專業(yè)醫(yī)生。”陳根旺說。

　　相關(guān)部門還經(jīng)常組織開展專項檢查。近年來，上海市醫(yī)保局會同市民政、衛(wèi)健、人社等部門組織了上千次專項檢查，通報批評30余家（次）評估機構(gòu)，清退了9家。

　　走出黃英家，不遠(yuǎn)處的社區(qū)公示欄內(nèi)，一名失能老人的評估結(jié)果正在公示。“15天內(nèi)若沒有居民提出異議，老人的信息就將進(jìn)入長護險管理系統(tǒng)，隨后便有護理員上門服務(wù)了。”陸亞說。

　　護理員龔建兵——

　　“我們的工作內(nèi)容包括42項基本生活照料和臨床護理服務(wù)，比如為老人清潔、排痰、鼻飼、換藥等”

　　為李福民做護理之前，龔建兵這天上午已經(jīng)護理了3位老人。他的工作日程表排得滿滿當(dāng)當(dāng)：6時30分開始為第一位老人服務(wù)，7時30分結(jié)束；吃早飯15分鐘，然后騎上電瓶車，8時前趕到下一家……

　　打開龔建兵的工具包，里面有血壓計、消毒酒精、手套、指甲剪等。護理過程中，老人的親屬從旁輔助，換藥、清潔、排痰等則由龔建兵負(fù)責(zé)。

　　“剛從事這一行時，有的家庭會讓我們幫忙擦地。”龔建兵說，“市里規(guī)范行業(yè)發(fā)展，明確了護理員職責(zé)，我們的工作內(nèi)容包括42項基本生活照料和臨床護理服務(wù)，比如為老人清潔、排痰、鼻飼、換藥等，超出42項外的工作不在護理服務(wù)范圍。”

　　護理服務(wù)范圍內(nèi)的事，龔建兵做得有板有眼。要為老人做被動運動了，只見他將李福民的左腿緩緩抬起，輕輕按壓，活動力度、幅度一點點加大，肩、肘、胯、膝、手腕、腳腕，每個部位都充分伸展活動。“身體好了，要出去吃酒的，您請客好不好？”龔建兵邊忙活邊陪老人聊天。李福民慢慢地說：“吃酒，好的呀。”

　　“老伴兒臥床后，就不愛說話了，虧得建兵常來和他聊天。”陳薇感慨，“他做的這些，比我們做得細(xì)致。”

　　龔建兵邊工作邊傳授護理經(jīng)驗。過去，治療李福民背上的褥瘡，陳薇一直涂抹的某款藥膏價格高，見效也不明顯。龔建兵向陳薇推薦了另一種更便宜的涂劑，還教給她新的上藥方法。沒過多久，李福民的褥瘡開始好轉(zhuǎn)。

　　每周護理14位老人、工作50多個小時，每月工資7000多元，龔建兵說：“我這個年紀(jì)，能拿到這樣的工資，挺知足的。”

　　目前在上海，像龔建兵這樣的護理服務(wù)人員有6.7萬人。在市郊，護理服務(wù)人員本地化率已超半數(shù)。“長護險制度在為長期失能老人提供服務(wù)的同時，也帶動了不少人就業(yè)。”李成志說。

　　護理機構(gòu)負(fù)責(zé)人張軍——

　　“市場化機制下，提升自家護理員水平、保障護理服務(wù)質(zhì)量，是企業(yè)持續(xù)健康發(fā)展的關(guān)鍵”

　　盡管工作忙，龔建兵仍不忘參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)。“怎么將摔倒的老人扶到輪椅上、怎么規(guī)范量血壓、怎么精細(xì)做好鼻飼服務(wù)等，統(tǒng)統(tǒng)要學(xué)。我所在的居家護理服務(wù)機構(gòu)，每年定期開展培訓(xùn)、考試，既有理論知識，也有實操訓(xùn)練。”龔建兵說，“專業(yè)培訓(xùn)是入行的第一關(guān)，也是我們年年都要研修的必修課。”

　　對此，2022年10月新入職的福壽康（上海）醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)公司護理員戴明明深有同感：“要當(dāng)好長護險護理員，必須過好培訓(xùn)關(guān)。”

　　戴明明培訓(xùn)時，理論課內(nèi)容包括禮儀溝通、生活照護、慢病照護、護理安全等；實操課突出實戰(zhàn)，教室內(nèi)放有27張護理床和配套操作模特，還有各式護理器具，20多名培訓(xùn)師手把手帶教，每名學(xué)員每個項目都要多次操作，確保掌握每項服務(wù)技術(shù)要領(lǐng)。

　　“鑷子夾好棉球后，就直接擦拭牙齒嗎？”講師周歡慶走到戴明明身邊提問，讓他有些緊張，手捏緊了鑷子，不知該如何下手。周歡慶接過鑷子作示范：“要先為老人濕潤口唇，再按順序，擦拭牙齒、牙齦……”戴明明連連點頭，課后反復(fù)練習(xí)。

　　戴明明勤學(xué)苦練，動力源自第一堂課給他留下的深刻印象。

　　講臺上，周歡慶介紹培訓(xùn)內(nèi)容：“護理員入職要接受16天系統(tǒng)培訓(xùn)，結(jié)束還要考核，考核結(jié)果直接對應(yīng)你們的星級評定。”

　　“請大家一定重視這次培訓(xùn)。”福壽康（上海）醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)公司董事長張軍插話道，“不同的服務(wù)質(zhì)量水平，對應(yīng)不同的薪資待遇。你們學(xué)得好，開展服務(wù)的水平高，薪水就高。”

　　每逢新入職培訓(xùn)，張軍都會講這番話：“只有護理員隊伍素質(zhì)過硬，我們的服務(wù)才能得到認(rèn)可。”

　　近年來，上海充分發(fā)揮市場資源優(yōu)勢，推行長護險服務(wù)社會化、市場化運作。《上海市長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)管理辦法（試行）》明確，相關(guān)醫(yī)療或養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)經(jīng)過申請、評估，確定為長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)，與市醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議，為長護險參保人員提供涵蓋機構(gòu)、社區(qū)、居家的護理服務(wù)。截至目前，全市長護險定點護理服務(wù)機構(gòu)已有1200余家。

　　福壽康公司是上海首批長護險定點護理服務(wù)機構(gòu)。細(xì)化照護服務(wù)規(guī)范，開發(fā)線上學(xué)習(xí)課程，外請護理經(jīng)驗豐富的培訓(xùn)師給學(xué)員授課，這些年張軍在加強培訓(xùn)上沒少下功夫，“市場化機制下，提升自家護理員水平、保障護理服務(wù)質(zhì)量，是企業(yè)持續(xù)健康發(fā)展的關(guān)鍵。”

　　為提升養(yǎng)老護理服務(wù)質(zhì)量，上海市近年來陸續(xù)出臺養(yǎng)老護理人員技能提升專項行動計劃、關(guān)于加強養(yǎng)老護理員隊伍建設(shè)提高養(yǎng)老護理水平的實施意見等，明確提出加大培養(yǎng)培訓(xùn)力度，提升隊伍專業(yè)化水平；加大投入與保障力度，促進(jìn)隊伍穩(wěn)定和職業(yè)化發(fā)展；建立健全管理機制，推進(jìn)養(yǎng)老護理服務(wù)規(guī)范化建設(shè)。

　　政策發(fā)力，越來越多的人投身養(yǎng)老護理服務(wù)，其中不乏較高學(xué)歷和年輕群體。“最近招錄的21名護理員中，大專以上學(xué)歷的有3人，40歲以下有4人。”張軍說。

　　醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法人員徐青梅——

　　“對護理員的護理行為開展線上監(jiān)管，大數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)異常會及時推送，我們跟進(jìn)調(diào)查”

　　敲門，進(jìn)屋，手機拍照……來到李福民家，龔建兵做的第一件事是打卡。

　　門口墻上安裝的白色方盒，就是打卡信標(biāo)。龔建兵需先按流程打卡，再拍攝信標(biāo)上傳手機系統(tǒng)，才算簽到成功。護理時工作牌不能摘下，因為他的移動軌跡將通過工作牌內(nèi)的芯片產(chǎn)生數(shù)據(jù)，自動上傳至市醫(yī)保局監(jiān)管系統(tǒng)。

　　此時，在寶山區(qū)醫(yī)保局內(nèi)，醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法人員徐青梅已登錄寶山區(qū)長護險三級監(jiān)管平臺，“對護理員的護理行為開展線上監(jiān)管，大數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)異常會及時推送，我們跟進(jìn)調(diào)查。”

　　當(dāng)前，大數(shù)據(jù)篩查已成為監(jiān)管日常。跟隨徐青梅及其同事顧月華的腳步，記者參與了一次現(xiàn)場調(diào)查。

　　這天，大數(shù)據(jù)監(jiān)管系統(tǒng)收到一組涉及“長護險服務(wù)簽到異常”的信息：近段時間，護理員王平（化名）在姚青老人家簽到可能存在異常。“我們得去實地看看。”徐青梅說。

　　第二天9時30分，比王平與老人約定的上門護理時間提前半小時，徐青梅、顧月華便在姚青家樓下等候。10時02分，系統(tǒng)顯示王平已經(jīng)打卡簽到，徐青梅和顧月華上樓來到姚青家，老人證實“王平還沒來”。

　　徐青梅、顧月華在樓道繼續(xù)等候，20分鐘后才見到王平。經(jīng)調(diào)查詢問，王平承認(rèn)長時間存在延時簽到、服務(wù)時長不足等違規(guī)行為。之后，寶山區(qū)醫(yī)保局對王平所在服務(wù)機構(gòu)作出暫停新增服務(wù)一個月并追回所涉違規(guī)費用的處罰，對王平作出約談、暫停其服務(wù)資格的處罰。

　　在醫(yī)保局監(jiān)管系統(tǒng)之外，許多護理服務(wù)機構(gòu)也開發(fā)了監(jiān)管系統(tǒng)，通過科技手段加強監(jiān)管。在上海益樂護理站，監(jiān)管員羅曉紅向記者演示服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，“護理員工作牌內(nèi)有芯片，移動軌跡會實時顯示在監(jiān)控平臺上，如果5分鐘內(nèi)沒有移動軌跡，我們就會收到預(yù)警提示。”

　　“我們還實時開展視頻抽檢。”羅曉紅邊說邊與護理員黃娟連線，“請介紹一下現(xiàn)在的工作內(nèi)容。”視頻內(nèi)，只見黃娟揮了揮手，展示她現(xiàn)在的工作狀態(tài)。

　　“每隔3個月，我們護理站也會到老人家里回訪，實地了解護理員服務(wù)質(zhì)量，聽取意見建議。”羅曉紅說。

　　上海市從嚴(yán)監(jiān)管長護險醫(yī)保基金使用，建立健全線上監(jiān)管、線下調(diào)查、行業(yè)監(jiān)管等綜合監(jiān)管機制。“多措并舉，堅決杜絕弄虛作假、服務(wù)打折扣等現(xiàn)象，確保護理服務(wù)質(zhì)量，防止長護險基金‘跑冒滴漏’。”上海市醫(yī)保局基金監(jiān)管處處長姚紅說。

　　市醫(yī)保局干部李成志——

　　“做優(yōu)服務(wù)管理，我們將在精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化上持續(xù)發(fā)力”

　　“對90歲以上高齡老人等特殊對象失能老人，可否優(yōu)先組織上門評估？”“能否適當(dāng)縮短這類老人的評估等級公示期，使其優(yōu)先享受到護理服務(wù)？”在前期調(diào)研時，許多社區(qū)干部、居民提出這樣的建議。

　　多部門研究后，2022年7月上海市醫(yī)保局等三部門印發(fā)關(guān)于開展本市長期護理保險服務(wù)關(guān)心關(guān)愛行動的通知，以上建議均被采納，并明確加強分類保障，優(yōu)先關(guān)注特殊對象失能老人中的重點人群，確保關(guān)愛服務(wù)項目精準(zhǔn)匹配、保障到位。

　　新舉措落地效果如何？日前，李成志來到浦東新區(qū)一位百歲老人家走訪。得知來的是市醫(yī)保局工作人員，老人一定要當(dāng)著李成志的面表揚護理員：“她，好呀，黨的政策，好呀！”

　　老人的話，讓李成志頗為動容，“我們一定做好長護險制度試點，讓好政策更好地為群眾服務(wù)。”

　　“做優(yōu)服務(wù)管理，我們將在精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化上持續(xù)發(fā)力。比如資金方面，我們已建立起個人與醫(yī)保基金分擔(dān)的機制，下一步將探索實施‘單位+個人+財政’籌資方式，建立多元化、可持續(xù)的社會互助共濟籌資機制。為此，我們已委托部分高校開展長護險籌資測算研究，為完善籌資政策提供工作基礎(chǔ)。”李成志說，“我們建立健全上海長護險制度‘1+X’基本政策框架，‘1’指的是試點辦法，‘X’指14個配套文件，在申請評估、護理服務(wù)、經(jīng)辦管理、支付結(jié)算、監(jiān)管規(guī)范等全環(huán)節(jié)推動實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理。”

　　前不久，上海市青浦區(qū)醫(yī)保局調(diào)研發(fā)現(xiàn)，盡管試點多年、廣泛宣傳，仍有一些農(nóng)村家庭不了解長護險制度。青浦區(qū)利用大數(shù)據(jù)篩查和社區(qū)治理優(yōu)勢，發(fā)動社區(qū)干部逐戶摸排老人身體狀況。面對上門的社區(qū)干部，青浦區(qū)白鶴鎮(zhèn)白鶴村老人李成宏感慨：“你們忙前忙后就為了更好地照顧我，謝謝你們呀。”

　　“我們將深入貫徹落實黨的二十大精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，貫徹落實積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略，在政策完善執(zhí)行上落細(xì)落實，推動長護險制度試點走穩(wěn)走實。”上海市醫(yī)保局負(fù)責(zé)人說。

　　（文中失能老人及家屬均為化名）

　　《 人民日報 》（ 2023年01月20日 14 版）