近日，武漢、西安、黑龍江等多個正在進(jìn)行醫(yī)保個人賬戶改革的地方，出現(xiàn)了不少爭議。一些參保職工質(zhì)疑，認(rèn)為改革后個人賬戶劃入少了，自己吃虧了。一時(shí)間，這個話題引發(fā)社會的普遍關(guān)注。為什么要開展職工醫(yī)保門診保障方式改革？個人賬戶劃入少了，是不是真的吃虧了？針對一些網(wǎng)友和群眾關(guān)注的問題，近日，記者采訪了中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員、公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任王震。

為什么要推進(jìn)門診保障方式改革

記者在走訪中發(fā)現(xiàn)，不經(jīng)常看病的年輕人對這次改革并沒有那么關(guān)注，而老病號和老年人，應(yīng)該說是此次改革中受益最多的群體，反而對政策存在不少誤解。很多人在問，國家為什么要推進(jìn)門診保障方式改革？主要是想解決什么問題？

了解我國職工醫(yī)保制度的人知道，職工醫(yī)保實(shí)行的是統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的制度，改革前，統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病。

“這在特定歷史時(shí)期有力地推動了公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度向社會保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)過渡。但隨著我國社會主要矛盾的變化，基本醫(yī)保體系的不斷完善，‘個人賬戶保門診小病’方式的局限日益凸顯，出現(xiàn)了參保職工‘有病的不夠花，沒病的用不了’的情況。”王震表示，一方面，退休群眾和患病群眾個人賬戶的錢很快就會花完，出現(xiàn)了門診個人自費(fèi)負(fù)擔(dān)重的情況。另一方面，健康狀況較好的年輕人和健康群眾的個人賬戶中大量資金在沉睡，這筆錢只能用于看病，不看病只能“趴”在賬戶上，這類賬戶占到80%以上。

王震介紹，按照中央任務(wù)部署，這次實(shí)施門診共濟(jì)保障改革，一方面保留了職工醫(yī)保個人賬戶設(shè)置和部分功能，繼續(xù)發(fā)揮其積累作用；另一方面充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金保障功能，把普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍，切實(shí)幫助身患疾病有治療需要的人群，在機(jī)制上補(bǔ)齊了保障短板，減負(fù)效果更明顯，這也是發(fā)揮社會保障再分配功能，促進(jìn)共同富裕的體現(xiàn)。

改革推出后，也有網(wǎng)民稱“這次改革是因?yàn)獒t(yī)保基金不夠用了”，對此，王震表示：“實(shí)際情況并非如此，參保群眾沒有必要擔(dān)心。”他介紹，2022年，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）收入超3.06萬億元，支出2.44萬億元，當(dāng)期結(jié)余0.63萬億元，其中職工醫(yī)保基金收入2.06萬億元，支出1.51萬億元，當(dāng)期結(jié)余0.55萬億元。總體上看，醫(yī)保基金收支平衡，收支規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基金保障能力穩(wěn)健可持續(xù)。

王震說，建立普通門診統(tǒng)籌，是通過基金內(nèi)部的結(jié)構(gòu)調(diào)整，在不另外籌資、不新增單位和個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下，提高了門診保障水平。普通門診統(tǒng)籌是一項(xiàng)新的保障機(jī)制，帶來了保障的增量，涉及的資金來源，既有個人賬戶計(jì)入調(diào)整的調(diào)劑資金，也有統(tǒng)籌基金內(nèi)部的挖潛。“從目前全國門診費(fèi)用1.3萬億元左右的規(guī)模看，按50%報(bào)銷，單靠個人賬戶調(diào)減也是不夠的，長遠(yuǎn)看統(tǒng)籌基金將承擔(dān)更多的支出責(zé)任”。

參保人賬戶劃入少就是吃虧了嗎

改革后，大部分參保人個人賬戶當(dāng)期計(jì)入會減少，有網(wǎng)民稱“吃虧了”。是不是真的可以這樣理解呢？

“大家既要算小賬，也要算大賬。既要算眼前賬，又要算長遠(yuǎn)賬。改革后門診待遇更好，統(tǒng)籌基金會加強(qiáng)，生病后可以通過統(tǒng)籌基金報(bào)銷，大家互助共濟(jì)，保障會更充分。”王震表示，大家要理性看到收入機(jī)制和保險(xiǎn)機(jī)制的不同，在社會醫(yī)療保險(xiǎn)的大框架下，個人賬戶的資金是“看病錢”，不是工資收入，也不是福利。年老多病的時(shí)候，靠個人賬戶和個人積累總是有限的，都需要有堅(jiān)實(shí)的可持續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)社會互助共濟(jì)來化解疾病風(fēng)險(xiǎn)，長遠(yuǎn)來看大家都會從這個改革中獲益的。

他說，改革后，參保人保障水平在很多方面都得到了提升。一是互助共濟(jì)功能顯著提高，門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益。之前不報(bào)銷的門診常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍，有效減輕普通門診就診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。特別是罹患慢病的參保職工，獲益遠(yuǎn)超個人賬戶減計(jì)額，往往是減計(jì)數(shù)百元、報(bào)銷千余元甚至數(shù)千元。二是職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)。個人賬戶的使用范圍從參保人員本人拓展到本人及其配偶、父母、子女，身體健康、生病少的職工醫(yī)保參保人可以把本人的個人賬戶與家庭成員關(guān)聯(lián)，支付子女、老人的就醫(yī)購藥費(fèi)用，保障范圍更大。三是適當(dāng)拓展了個人賬戶使用范圍。改革后，個人賬戶可以用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，還可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個人繳費(fèi)，使用效率更高，保障范圍更廣。

為什么有些群眾覺得購藥不便了

此次改革政策推出之后，一些地方群眾反映，雖然門診費(fèi)用能報(bào)銷，但在藥店享受待遇不夠方便，這也反映出一些地方配套政策跟進(jìn)不及時(shí)的問題。

對此，王震表示，本次改革提出將符合條件的定點(diǎn)零售藥店用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，目的就是為了方便患者就近報(bào)銷，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)。原來，參保患者在定點(diǎn)零售藥店購藥只能用個人賬戶支付，改革后既可以使用個人賬戶，也可以憑外配處方享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷。但是，有些地區(qū)擔(dān)心將藥店納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷后“管不住”，沒有及時(shí)按照國家文件的要求將符合條件的藥店納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷，從而影響了參保人購藥的便利性。

他說，醫(yī)保制度從建立起，就重視發(fā)揮零售藥店作用，將零售藥店納入醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)管理，鼓勵定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供購藥服務(wù)，發(fā)揮藥店在藥品供應(yīng)保障方面的功能。新醫(yī)改過程中，國家采取多種形式推進(jìn)醫(yī)藥分開，鼓勵患者自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。本次改革重視發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店作用，統(tǒng)籌基金支付延伸到符合條件的醫(yī)保定點(diǎn)藥店就是創(chuàng)新的支持措施。從有關(guān)數(shù)據(jù)看，改革實(shí)施以來，個人賬戶在定點(diǎn)零售藥店使用的規(guī)模是增加的，也顯示了個人賬戶家庭共濟(jì)、拓展個人賬戶使用范圍等改革舉措使藥店受益。

“當(dāng)然，零售藥店也要根據(jù)行業(yè)發(fā)展和改革方向，通過主動創(chuàng)新來更好適應(yīng)新的醫(yī)保支付措施，積極在處方流轉(zhuǎn)、配藥服務(wù)、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同等方面共同努力，更好服務(wù)患者。相信隨著改革系統(tǒng)集成作用進(jìn)一步深化，定點(diǎn)零售藥店將迎來更加廣闊的發(fā)展空間。”王震表示。