昨日，北京市醫(yī)保局發(fā)布關(guān)于《北京市醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為行政處理實(shí)施辦法（試行）》的通知，通知指出，北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)不同情況對醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為作出包括責(zé)令改正、責(zé)令退回或責(zé)令追回、暫停參保人員醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等行政處理。其中，參保個人存在將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品等情形時，至少暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月。

通知中提出，為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療保障基金監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為的行政處理，制定本辦法。在總則部分，明確了本辦法制定的法律法規(guī)等依據(jù)，并界定了本辦法規(guī)范的行政處理措施的類型。同時，北京市醫(yī)療保障局執(zhí)法處依法查處本市醫(yī)療保障領(lǐng)域應(yīng)予以行政處罰的違法行為。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金損失的，應(yīng)依法對其作出行政處罰。符合《北京市醫(yī)療保障領(lǐng)域輕微違法免罰和初次違法慎罰辦法》規(guī)定的，依法作出不予行政處罰，不得以行政處理代替行政處罰。

通知中第二至四章則分別對不同的行政處理措施，即責(zé)令改正、責(zé)令退回或責(zé)令追回、暫停參保人員醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的具體適用情形、適用標(biāo)準(zhǔn)、適用程序等要求進(jìn)行了明確。

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)過度診療可約談有關(guān)負(fù)責(zé)人

其中，責(zé)令改正是指北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、個人、用人單位、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)立即停止和糾正違法違規(guī)行為，并要求在規(guī)定期限內(nèi)改正的行政處理措施。發(fā)現(xiàn)應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正的行為的，應(yīng)送達(dá)《責(zé)令改正通知書》，責(zé)令當(dāng)事人立即或者限期改正違法行為，限期改正的一般不超過10天（自然日）。整改期滿后，被責(zé)令整改對象應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保障行政部門提交書面整改報告，并接受醫(yī)療保障行政部門的復(fù)核。

對于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等行為之一，未造成醫(yī)療保障基金損失的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人。

同時，對于參保個人將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益等情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正。

重復(fù)享受醫(yī)保待遇將被責(zé)令退回

責(zé)令退回是指北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門責(zé)令醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或個人在規(guī)定期限內(nèi)退回因違法違規(guī)行為造成損失的醫(yī)療保障基金的行政處理措施。責(zé)令追回是指北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門追回被侵占、挪用的醫(yī)療保障基金的行政處理措施。

通知中強(qiáng)調(diào)，北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)存在應(yīng)責(zé)令退回、責(zé)令追回行為的，及時送達(dá)《責(zé)令退回（追回）醫(yī)保基金通知書》，責(zé)令當(dāng)事人立即或者限期退回醫(yī)療保障基金，并按通知要求復(fù)核。

其中個人將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益，造成醫(yī)療保障基金損失的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回。隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保障基金或者違規(guī)投資運(yùn)營的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令追回。

造成2萬元以上損失暫停結(jié)算12個月

通知還指出，參保人員有將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益等情形之一時，未造成醫(yī)療保障基金損失或者造成醫(yī)療保障基金損失金額不滿0.5萬元的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月；造成醫(yī)療保障基金損失金額在0.5萬元以上不滿1萬元的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個月；造成醫(yī)療保障基金損失金額在1萬元以上不滿2萬元的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算9個月；造成醫(yī)療保障基金損失金額在2萬元以上的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個月。

此外，對于有特殊情況的，通知中還表示，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)綜合考慮違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度以及主觀過錯等因素，決定暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的時長。

文/本報記者 解麗

延伸

異地參保人員“雙通道”藥店購買“國談藥”可報銷

本報訊（記者 解麗）北京市醫(yī)保局近日發(fā)布通知，明確異地參保人員來京就醫(yī)通過“雙通道”管理定點(diǎn)零售藥店，購買國家醫(yī)保談判藥品可以醫(yī)保報銷。

“雙通道”是指通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店兩種渠道，滿足患者急需藥品的供應(yīng)保障，當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未配備患者所需藥品時，根據(jù)醫(yī)院處方患者可以到定點(diǎn)零售藥店購藥。通知中明確，異地參保人員在本市試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，需前往“雙通道”零售藥店購買國談藥時，由試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具處方，并將處方信息流轉(zhuǎn)到雙通道零售藥店，費(fèi)用由參保人員墊付，由參保地醫(yī)保部門按當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)規(guī)定進(jìn)行報銷。

異地參保人員在本市試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，需前往雙通道零售藥店購買國談藥時，由試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具處方，并將醫(yī)囑信息流轉(zhuǎn)到雙通道零售藥店。相關(guān)費(fèi)用由參保人員墊付或試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，計(jì)入當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

據(jù)了解，“國談藥”通常是指協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品，通常具有近年來新批準(zhǔn)上市、市場上缺少競爭等特點(diǎn)。而目前“國談藥”均為醫(yī)保乙類藥品。基本醫(yī)保參保人使用這類藥品時，需要個人先行自付一定比例，然后再按規(guī)定比例報銷。現(xiàn)行北京醫(yī)保藥品目錄協(xié)議期內(nèi)“國談藥”共計(jì)363種，涵蓋腫瘤、罕見病、高血壓、糖尿病用藥等多個治療領(lǐng)域，如治療腫瘤的卡瑞利珠單抗、治療罕見病的諾西那生鈉等。

據(jù)悉，本市首批選擇了協(xié)和醫(yī)院、宣武醫(yī)院等17家門診量大、國家談判藥品需求量大的定點(diǎn)醫(yī)院，并遴選了距離近、具有經(jīng)營“國談藥”經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)保定點(diǎn)藥店，一對一開展363種國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理試點(diǎn)工作。此外，另有5家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)周邊將開通“雙通道”試點(diǎn)定點(diǎn)零售藥店。