近日，海南省社保局與上海市醫(yī)保中心簽訂了異地就醫(yī)結(jié)算合作協(xié)議，至此，海南異地就醫(yī)結(jié)算合作范圍擴(kuò)大至全國(guó)30個(gè)省市區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的223個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，率先實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌區(qū)全國(guó)覆蓋。

　　“候鳥”老人醫(yī)保結(jié)算方便多了

　　來(lái)自哈爾濱的退休老人崔先生犯病住進(jìn)三亞農(nóng)墾醫(yī)院，出院時(shí)即享受到直接結(jié)算的便利。“有了異地結(jié)算，可以安心在三亞定居了。”崔先生說(shuō)。

　　早在7年前，海南就開始試水跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作。2009年11月8日，海南省社保局與廣州、廣西、貴州、山西、黑龍江等省區(qū)市簽署了異地就醫(yī)結(jié)算合作協(xié)議，由此拉開了跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作的序幕。

　　2010年5月，首例異地就醫(yī)直接結(jié)算發(fā)生在廣州與海南之間。海南一名參保人在廣州定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，結(jié)算時(shí)采用就醫(yī)地廣州的基礎(chǔ)藥品目錄、診療項(xiàng)目，報(bào)銷比例采用參保地海南的標(biāo)準(zhǔn)。

　　“啟動(dòng)這項(xiàng)工作主要有兩個(gè)背景：一是落實(shí)《中共中央　國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)；二是適應(yīng)海南國(guó)際旅游島建設(shè)的需要。” 海南省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局局長(zhǎng)張霄峰說(shuō)，外省來(lái)海南過(guò)冬特別是“候鳥”老人越來(lái)越多，就要解決他們異地就醫(yī)“墊費(fèi)”和“跑腿”報(bào)銷的難題。

　　海南省規(guī)定的異地就醫(yī)結(jié)算基本對(duì)象是：符合基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金待遇條件，在簽訂協(xié)議的省區(qū)市異地居住（含退休）半年以上，或派駐工作3個(gè)月以上的參保人。主要經(jīng)辦流程為：參保人向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，申請(qǐng)表經(jīng)確認(rèn)后，到就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記，領(lǐng)取異地就醫(yī)證；參保人持異地就醫(yī)證、身份證，到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)并交付一定押金，醫(yī)療終結(jié)后，直接結(jié)賬出院；就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人就醫(yī)明細(xì)、結(jié)算信息，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后支付費(fèi)用。

　　3種結(jié)算辦法適應(yīng)不同統(tǒng)籌區(qū)域

　　異地就醫(yī)結(jié)算模式是開展異地就醫(yī)結(jié)算工作的核心問(wèn)題。由于全國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)待遇水平和統(tǒng)籌層次等差異較大，醫(yī)保報(bào)銷起付線、封頂線、報(bào)銷范圍及比例等各不相同，病種目錄也有差別，造成同病種異地就醫(yī)與參保地就醫(yī)醫(yī)保基金支付數(shù)額存在差異，客觀上造成各統(tǒng)籌區(qū)對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算方法的認(rèn)識(shí)存在差異，影響一些省份的合作意愿。

　　針對(duì)這種情況，海南在開發(fā)建設(shè)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)時(shí)，確定了開放、兼容的建設(shè)思路，不僅要符合不同統(tǒng)籌區(qū)域雙方的政策規(guī)定，在操作上還需簡(jiǎn)便易行，因此設(shè)計(jì)了3種結(jié)算模式供合作區(qū)域選用。

　　一是即時(shí)結(jié)算模式：采用就醫(yī)地的《診療項(xiàng)目》《藥品目錄》《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目》，按參保地醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)算系統(tǒng)自動(dòng)審核結(jié)算，參保人在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)賬。這種模式適用于合作雙方均建設(shè)了異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，海南與重慶、新疆、云南、廣州市等地合作采用此模式。

　　二是延時(shí)結(jié)算模式：醫(yī)院將參保人就醫(yī)信息“打包”上傳海南異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下載信息后進(jìn)行審核和結(jié)算，將結(jié)果回傳平臺(tái)，醫(yī)院根據(jù)回傳結(jié)果與參保人直接結(jié)賬。這種模式適用于海南與尚未建立異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)的統(tǒng)籌區(qū)開展合作，參保人在結(jié)算前雖有“等待審核期”（平均需5—7天），但也能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。目前海南省與甘肅、遼寧、內(nèi)蒙古等地合作采用此模式。

　　三是點(diǎn)對(duì)點(diǎn)結(jié)算模式：由異地定點(diǎn)醫(yī)院與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接簽訂服務(wù)協(xié)議，通過(guò)系統(tǒng)直聯(lián)方式實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算。目前海南與廣東省湛江市的3家醫(yī)院合作采用此模式，有效解決了海南熱帶科學(xué)院等單位3000多名在湛江長(zhǎng)期居住人員的就醫(yī)問(wèn)題。

　　目前海南對(duì)外省參保人員開放的可結(jié)算醫(yī)院有38家，主要分布在海口、三亞、瓊海等外地人員較集中的地區(qū)。有的省份將38家醫(yī)院都列入可結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有的規(guī)定選擇3—5家，醫(yī)院級(jí)別主要是三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院。

　　加快推進(jìn)基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)

　　“簽訂完協(xié)議只是第一步，落實(shí)協(xié)議還有不少難點(diǎn)。”海南省社保局異地就醫(yī)結(jié)算處處長(zhǎng)陸燕坦言，未來(lái)并不輕松。

　　難點(diǎn)之一，目前海南只與云南、新疆、廣州市等少數(shù)省區(qū)市建立了周轉(zhuǎn)金制度，多數(shù)省份仍采取由海南墊付的方式，就醫(yī)地與參保地醫(yī)保部門清算時(shí)回款不及時(shí)的問(wèn)題較突出。

　　二是全國(guó)缺乏統(tǒng)一病種目錄、藥品目錄、服務(wù)項(xiàng)目編碼代碼等，制約了跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的推行。同時(shí)，采用就醫(yī)地目錄即時(shí)結(jié)算與參保人回參保地報(bào)銷的金額可能有一定差異，個(gè)別參保人對(duì)此存有異議。

　　三是全國(guó)沒(méi)有統(tǒng)一的經(jīng)辦部門，有問(wèn)題溝通協(xié)調(diào)比較困難。對(duì)異地就醫(yī)行為的監(jiān)督管理還沒(méi)有全國(guó)統(tǒng)一的辦法和措施，造成監(jiān)督管理實(shí)際操作比較困難。有些統(tǒng)籌區(qū)要求必須刷社保卡就醫(yī)，參保人在海南就醫(yī)無(wú)法做到，就難以進(jìn)行結(jié)算。因此，目前也有部分已經(jīng)簽訂合作協(xié)議的省區(qū)市并未有實(shí)質(zhì)業(yè)務(wù)的開展。

　　“要以迎難而上的勇氣，探索解決問(wèn)題的辦法。”海南省委組織部副部長(zhǎng)、省人力資源社會(huì)保障廳廳長(zhǎng)何琳表示，海南將研究制定社保卡刷卡就醫(yī)操作辦法，實(shí)現(xiàn)省外社保卡在海南刷卡登記、即時(shí)結(jié)算以及個(gè)賬支付門診費(fèi)用等功能，并研究實(shí)現(xiàn)特殊門診跨省就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的辦法。還要加快系統(tǒng)平臺(tái)接口對(duì)接和升級(jí)改造，建立完善的日常聯(lián)絡(luò)機(jī)制，確保協(xié)議內(nèi)容盡早落地。

　　《 人民日?qǐng)?bào) 》（ 2016年10月02日 02 版）