隨著老齡化進程加快，心血管疾病不僅是我國居民死亡的首要原因，也是威脅全人類生命健康的“頭號殺手”。由于循證醫學和精準醫學的進步，中外診療指南不斷更新，最新發布的國際指南有何亮點？對我國心血管疾病基層診療有哪些啟示？在近日舉行的第27屆長城國際心臟病學會議（簡稱“長城會”）上，來自北京安貞醫院、北京朝陽醫院、北大人民醫院、阜外心血管病醫院等專家一一解讀。

寬松心率控制讓部分房顫患者更受益

到了秋冬季節，急診室內突發腦中風的房顫病人明顯增多。據統計，我國至少有800萬房顫患者，隨著老齡化進程加速，這個數字還在持續增加。“如果出現心慌、氣短、胸悶等癥狀，往往是房顫的先兆，切不要掉以輕心，應盡快到醫院就診，做到早預防、早發現、早治療。”清華長庚醫院心臟內科主任張萍建議。

房顫，又稱心房顫動，是最常見的心律失常現象，正常人心跳每分鐘約60－100次，房顫患者心房每分鐘可“顫動”350-600次，導致腦卒中、心力衰竭、猝死等嚴重后果。張萍介紹，《2016 年歐洲房顫管理指南》對房顫心室率控制趨向寬松。“研究發現，采用寬松控制，即把患者的靜息心率控制在110次/分鐘以下，而不是以往指南建議的80次/分鐘以下，不但可以減少使用藥物的副作用，還能降低心血管事件發生率。”但她同時強調，對房顫合并心衰的患者仍需實行嚴格的心率控制。

由于房顫患者罹患卒中的風險比普通人群高出2—7倍，堅持抗凝尤為重要。近日，美國食品藥品監督管理局（FDA）發布聲明稱，利伐沙班是取代華法林安全而有效的抗凝新選擇。對此，北京安貞醫院老年心內科主任張維君表示，華法林價格便宜、口服生物利用率高，目前仍是我國基層醫院最常用的口服抗凝劑，但確實存在治療窗窄、起效慢、藥物相互作用多等問題。她建議，在用好華法林的基礎上，醫保報銷逐漸向利伐沙班等新型口服抗凝藥傾斜，降低新藥價格，惠及更多的患者。

高血壓也是我國老年人的常見病。數據顯示，我國老年人群中49%患有高血壓，但是血壓控制的達標率不足8%。“對于有血壓病變的高齡老年患者來說，血壓不宜控制過低。要根據患者的年齡、合并疾病狀態等因素采取個體化治療。”北大人民醫院心臟中心副主任孫寧玲比較了不同國際指南對血壓控制的建議，提出，一般老年人的血壓值應控制在140/90毫米汞柱（mmHg）以下，高齡老年人的血壓應不高于150/90毫米汞柱（mmHg）。

基層醫院是改善心血管病預后的“主戰場”

高血壓、冠心病患者如果診治不積極，對疾病控制不理想，很有可能引發心力衰竭（簡稱“心衰”）、危及生命，因此心衰也被稱作“心臟病最后的戰場”。在我國，由于飲食、藥物治療依從性差等原因，心衰患者經常反復住院。與會專家表示，這種狀況未來有可能通過加強基層、全程管理和康復二級預防而有所轉變。

阜外心血管病醫院心力衰竭中心主任張健介紹，《2016年歐洲急慢性心力衰竭診治指南》提出，加強急性心衰的全程管理，為患者制定出院前和遠期管理的護理計劃，包括監測藥物方案、再評估器械治療、定期隨訪等，并通過引入疾病管理項目，指導患者調整生活方式，實現預防早期再入院，提高病人的生存率，改善預后和生活質量的目的。

“國外已有研究顯示，在冠心病患者做完搭橋或支架手術出院后，通過手機短信提醒按時服藥，可以提高病人對血脂、血壓等危險因素的控制率。”北京朝陽醫院心臟中心副主任醫師徐立建議，改善院后藥物管理應落實分級診療，實現三甲醫院和基層醫院的無縫對接。“患者在大醫院做完手術后，交由基層醫院管理。可以通過移動互聯網、手機APP、微信平臺等新興科技手段加強對患者的宣傳教育，提供按時服藥提醒、及時反饋等服務。”

在長城會創始人、著名心血管病學專家胡大一教授看來，沒有康復二級預防的心血管病治療是殘缺的，治標不治本，“即使在歐美國家，也有很多人不重視離院后的預防康復”。他指出，做好康復和二級預防，除了要堅持藥物治療，還要教患者合理運動、健康飲食、管理睡眠和心理健康、戒煙限酒等。

胡大一認為，基層和社區是心血管疾病防治的“主戰場”。“要發動廣大患者及潛在患者，把醫療模式從被動變為主動，把單純的生物醫學模式轉變為身心醫學、行為醫學和生物醫學一體化服務，才能把慢病的防治和管理工作真正做好、做到位。”（袁馨晨）

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