做活基層要找準突破口

當前，家庭醫(yī)生、分級診療、醫(yī)聯(lián)體等醫(yī)改關鍵詞的點擊率越來越高。這些關鍵詞一方面指出以基層為重點工作方針的必要性，另一方面也表明基層醫(yī)療衛(wèi)生服務模式轉變已迫在眉睫。在“2016互聯(lián)網(wǎng)+健康中國大會”健康中國基層論壇上，與會的官員、專家、醫(yī)務人員分享了當前基層工作的老問題與新氣象，同時也指出，體制、機制和相關政策的突破應成為施力點。

基層衛(wèi)生人員隊伍

面臨的問題靶點在哪里

根據(jù)2015年的一項調查，全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工人均年收入為5萬元左右、社區(qū)衛(wèi)生服務中心為6萬元左右、專業(yè)公共衛(wèi)生機構為7.7萬元左右，而醫(yī)院職工的年人均收入是10萬元。另一方面，當前我國基層衛(wèi)生人才隊伍總量為360萬人，年均增長率是1.88%，與醫(yī)院人員隊伍增長情況相比差距明顯。

“所以要考慮目前基層衛(wèi)生人員隊伍面臨的問題靶點在哪里。”國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員陳紅藝表示，從總量、結構、分布、人員流失這幾個角度，反映出來的問題肯定不單是基層服務能力弱化的問題，同時涉及人才培養(yǎng)、開發(fā)、流動配置、評價機制，尤其是激勵保障機制，都限制了基層衛(wèi)生隊伍的發(fā)展。

除了宏觀層面的調查之外，一些具體案例也指出當前基層醫(yī)療衛(wèi)生服務現(xiàn)狀亟待突破。北京朝陽醫(yī)院心臟中心副主任醫(yī)師、哈特瑞姆心律專科醫(yī)生集團聯(lián)合創(chuàng)始人田穎在河北省某地開展義診時注意到，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生連最基本的心電圖都不會看，面對復雜的心電圖往往使用“絕招”——給病人開安定睡幾天，一次不行兩次，兩次不行三次，睡幾天就好了。

或許這只是個別的案例。“其中一個重要的原因就是基層的醫(yī)生不想看病，換句話說他也不敢看病，因為他覺得自己并不了解這個病。”江蘇省醫(yī)學會糖尿病學分會副主委、江蘇省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任馬向華，通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)“糖醫(yī)”培訓項目發(fā)現(xiàn)，分級診療在基層遇到很大的困難，基層醫(yī)生不敢給病人看病，病人于是就往縣醫(yī)院、更大醫(yī)院跑，造成大醫(yī)院的壓力越來越大。（下轉第2版）（上接第1版）

提升服務的質和量

必須正視經(jīng)濟杠桿的撬動作用

國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司農(nóng)村衛(wèi)生處處長劉利群在英國調研時發(fā)現(xiàn)，英國全科醫(yī)生診所具有合伙經(jīng)營的性質，但收入幾乎都來源于政府購買服務。“如果一位全科醫(yī)生可以簽約1500位居民，每年每人人頭費是76英鎊，全科醫(yī)生最終收入10萬英鎊左右。而英國的大學講師，一年的收入不到4萬英鎊，小學教師、護士是3萬英鎊左右。”劉利群指出，中國的衛(wèi)生投入沒有英國那么多，基礎也沒那么好，還得走自己的路。

“前期建立新機制的改革，基本上解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作經(jīng)費、人員經(jīng)費難題，但是也出現(xiàn)了新的大鍋飯。云南省在政策創(chuàng)新方面做了一些嘗試。”云南省衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生處處長謝馨瑩介紹，對于基層結余部分，財政部門原來要求是50%作為發(fā)展基金，20%作為福利基金，30%作為績效，“現(xiàn)在獎勵基金占40%，福利基金占10%。50%的發(fā)展基金，過去只能用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院彌補虧損，現(xiàn)在允許使用到設備購置和修繕等基本建設方面。政策突破對于激勵基層、調動積極性發(fā)揮了非常好的作用”。

浙江省衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生處處長胡玲介紹，浙江省政府去年6月出臺文件推進部門協(xié)同的簽約服務，并規(guī)定簽約服務費不在績效工資內(nèi)，醫(yī)保、價格等部門對簽約服務要予以支持。“對簽約服務的考核也列入省里對各市黨政領導干部的考核，力度比較大。”胡玲說，去年做得好的簽約醫(yī)生年收入在20萬元以上，平均增加3萬元以上。

國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司社區(qū)衛(wèi)生處副處長周巍指出，開展家庭醫(yī)生簽約服務，除了回答好什么是家庭醫(yī)生、為什么簽約等問題外，還須正確測算、核定、考評家庭醫(yī)生的承受能力。根據(jù)承受能力，起步階段要從重點人群簽起，逐步擴展到一般人群。

需要有一些產(chǎn)品

將基層醫(yī)生和專科醫(yī)生聯(lián)系起來

“怎么培養(yǎng)基層人才？怎樣活躍氣氛？如果僅做一些政策傾斜，醫(yī)生來了基層又要跑，最主要的原因，是他們覺得沒有干頭。”馬向華認為，除了薪酬激勵之外，調動基層人員的干勁可以通過一些具體的項目實現(xiàn)，比如開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)“糖醫(yī)”項目，通過系統(tǒng)培訓，讓基層醫(yī)生和大醫(yī)院醫(yī)生形成合理分工，共同應對當前的慢性病難題。

就醫(yī)160的創(chuàng)始人羅寧政呼吁，專科醫(yī)生和基層醫(yī)生需要“談一場戀愛”，彼此真心實意，有需求的時候一定要互幫互助。“這就要提供一些相應的產(chǎn)品，把專科醫(yī)生和基層醫(yī)生串在一起的醫(yī)生端產(chǎn)品，通過分層次轉診連接醫(yī)生和患者。”

在具體的實踐中，通過資源合理布局實現(xiàn)不同層級醫(yī)療機構間的緊密合作，從而帶動基層發(fā)展，已有成功的實踐經(jīng)驗。遼寧省沈陽市和平區(qū)衛(wèi)生計生局局長范俐娟介紹，該區(qū)利用集約化醫(yī)學管理的模式，建立覆蓋全區(qū)的區(qū)域臨床檢驗中心、醫(yī)學影像診斷中心、遠程心電監(jiān)測中心、遠程視頻培訓和會診中心，全面提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的核心服務能力，也提升了老百姓對社區(qū)衛(wèi)生服務工作的認可度。

“將急救站建立在轄區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，將社區(qū)院前急救和緊急醫(yī)療救援納入公共衛(wèi)生服務項目，實現(xiàn)了政策性突破。”北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生計生委黨委副書記陳開紅在介紹分級診療框架下急救社區(qū)化模式時表示，這樣的變化會促使基層全科醫(yī)生能力提升。（本報記者 葉龍杰）