做活基層要找準突破口

當前，家庭醫生、分級診療、醫聯體等醫改關鍵詞的點擊率越來越高。這些關鍵詞一方面指出以基層為重點工作方針的必要性，另一方面也表明基層醫療衛生服務模式轉變已迫在眉睫。在“2016互聯網+健康中國大會”健康中國基層論壇上，與會的官員、專家、醫務人員分享了當前基層工作的老問題與新氣象，同時也指出，體制、機制和相關政策的突破應成為施力點。

基層衛生人員隊伍

面臨的問題靶點在哪里

根據2015年的一項調查，全國鄉鎮衛生院職工人均年收入為5萬元左右、社區衛生服務中心為6萬元左右、專業公共衛生機構為7.7萬元左右，而醫院職工的年人均收入是10萬元。另一方面，當前我國基層衛生人才隊伍總量為360萬人，年均增長率是1.88%，與醫院人員隊伍增長情況相比差距明顯。

“所以要考慮目前基層衛生人員隊伍面臨的問題靶點在哪里。”國家衛生計生委衛生發展研究中心研究員陳紅藝表示，從總量、結構、分布、人員流失這幾個角度，反映出來的問題肯定不單是基層服務能力弱化的問題，同時涉及人才培養、開發、流動配置、評價機制，尤其是激勵保障機制，都限制了基層衛生隊伍的發展。

除了宏觀層面的調查之外，一些具體案例也指出當前基層醫療衛生服務現狀亟待突破。北京朝陽醫院心臟中心副主任醫師、哈特瑞姆心律專科醫生集團聯合創始人田穎在河北省某地開展義診時注意到，鄉鎮衛生院的醫生連最基本的心電圖都不會看，面對復雜的心電圖往往使用“絕招”——給病人開安定睡幾天，一次不行兩次，兩次不行三次，睡幾天就好了。

或許這只是個別的案例。“其中一個重要的原因就是基層的醫生不想看病，換句話說他也不敢看病，因為他覺得自己并不了解這個病。”江蘇省醫學會糖尿病學分會副主委、江蘇省人民醫院內分泌科副主任馬向華，通過鄉鎮“糖醫”培訓項目發現，分級診療在基層遇到很大的困難，基層醫生不敢給病人看病，病人于是就往縣醫院、更大醫院跑，造成大醫院的壓力越來越大。（下轉第2版）（上接第1版）

提升服務的質和量

必須正視經濟杠桿的撬動作用

國家衛生計生委基層衛生司農村衛生處處長劉利群在英國調研時發現，英國全科醫生診所具有合伙經營的性質，但收入幾乎都來源于政府購買服務。“如果一位全科醫生可以簽約1500位居民，每年每人人頭費是76英鎊，全科醫生最終收入10萬英鎊左右。而英國的大學講師，一年的收入不到4萬英鎊，小學教師、護士是3萬英鎊左右。”劉利群指出，中國的衛生投入沒有英國那么多，基礎也沒那么好，還得走自己的路。

“前期建立新機制的改革，基本上解決了鄉鎮衛生院的工作經費、人員經費難題，但是也出現了新的大鍋飯。云南省在政策創新方面做了一些嘗試。”云南省衛生計生委基層衛生處處長謝馨瑩介紹，對于基層結余部分，財政部門原來要求是50%作為發展基金，20%作為福利基金，30%作為績效，“現在獎勵基金占40%，福利基金占10%。50%的發展基金，過去只能用于鄉鎮衛生院彌補虧損，現在允許使用到設備購置和修繕等基本建設方面。政策突破對于激勵基層、調動積極性發揮了非常好的作用”。

浙江省衛生計生委基層衛生處處長胡玲介紹，浙江省政府去年6月出臺文件推進部門協同的簽約服務，并規定簽約服務費不在績效工資內，醫保、價格等部門對簽約服務要予以支持。“對簽約服務的考核也列入省里對各市黨政領導干部的考核，力度比較大。”胡玲說，去年做得好的簽約醫生年收入在20萬元以上，平均增加3萬元以上。

國家衛生計生委基層衛生司社區衛生處副處長周巍指出，開展家庭醫生簽約服務，除了回答好什么是家庭醫生、為什么簽約等問題外，還須正確測算、核定、考評家庭醫生的承受能力。根據承受能力，起步階段要從重點人群簽起，逐步擴展到一般人群。

需要有一些產品

將基層醫生和專科醫生聯系起來

“怎么培養基層人才？怎樣活躍氣氛？如果僅做一些政策傾斜，醫生來了基層又要跑，最主要的原因，是他們覺得沒有干頭。”馬向華認為，除了薪酬激勵之外，調動基層人員的干勁可以通過一些具體的項目實現，比如開展鄉鎮“糖醫”項目，通過系統培訓，讓基層醫生和大醫院醫生形成合理分工，共同應對當前的慢性病難題。

就醫160的創始人羅寧政呼吁，專科醫生和基層醫生需要“談一場戀愛”，彼此真心實意，有需求的時候一定要互幫互助。“這就要提供一些相應的產品，把專科醫生和基層醫生串在一起的醫生端產品，通過分層次轉診連接醫生和患者。”

在具體的實踐中，通過資源合理布局實現不同層級醫療機構間的緊密合作，從而帶動基層發展，已有成功的實踐經驗。遼寧省沈陽市和平區衛生計生局局長范俐娟介紹，該區利用集約化醫學管理的模式，建立覆蓋全區的區域臨床檢驗中心、醫學影像診斷中心、遠程心電監測中心、遠程視頻培訓和會診中心，全面提升了基層醫療衛生機構的核心服務能力，也提升了老百姓對社區衛生服務工作的認可度。

“將急救站建立在轄區的基層醫療衛生機構，將社區院前急救和緊急醫療救援納入公共衛生服務項目，實現了政策性突破。”北京市朝陽區衛生計生委黨委副書記陳開紅在介紹分級診療框架下急救社區化模式時表示，這樣的變化會促使基層全科醫生能力提升。（本報記者 葉龍杰）