中國(guó)“核戰(zhàn)”能否實(shí)現(xiàn)“三零”

到2025年，要使全球結(jié)核病的發(fā)病率呈每年10%的速率下降。到2035年，全球要終止結(jié)核病的流行，實(shí)現(xiàn)零發(fā)病，零死亡，零負(fù)擔(dān)的宏偉愿景。第四十七屆世界肺部健康大會(huì)日前在英國(guó)利物浦召開(kāi)，專(zhuān)家們圍繞2035年全球終止結(jié)核病流行的目標(biāo)展開(kāi)討論。

被稱(chēng)為癆病的肺結(jié)核，曾使幾代中國(guó)人飽受痛苦，談癆而色變。如今結(jié)核病依然肆虐，我國(guó)被世衛(wèi)組織確定為全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，中國(guó)、巴基斯坦等6個(gè)國(guó)家，集中了全球60%的新發(fā)結(jié)核病病例。正在推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，能否打贏肺結(jié)核這場(chǎng)新的“核戰(zhàn)”，實(shí)現(xiàn)“三零”？

結(jié)核�。阂粋�(gè)家底還不清楚的疾病

在第四十七屆世界肺部健康大會(huì)上，世衛(wèi)組織發(fā)布報(bào)告，2015年全球共有1040萬(wàn)例新發(fā)結(jié)核病例，其中120萬(wàn)新發(fā)病例為合并艾滋病病毒感染者，而中國(guó)、巴基斯坦、印度、印度尼西亞、尼日利亞、南非這6個(gè)國(guó)家，集中了全球60%的新發(fā)結(jié)核病病例。2015年全球有約48萬(wàn)新發(fā)耐多藥結(jié)核病或耐利福平（一線抗結(jié)核病藥物）結(jié)核病病例，其中中國(guó)、印度、俄羅斯三個(gè)國(guó)家病例數(shù)占45%，但這些國(guó)家的許多耐藥結(jié)核病病人沒(méi)有獲得治療。

盡管世界衛(wèi)生組織一直在發(fā)布肺結(jié)核的統(tǒng)計(jì)報(bào)告，但肺結(jié)核家底還是在低估。印尼評(píng)估調(diào)查，沒(méi)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者占一半，成為全球第二大結(jié)核病國(guó)。今年印度結(jié)核病統(tǒng)計(jì)，只是統(tǒng)計(jì)在公立醫(yī)院登記接受治療的患者。而另一部分自行去私立診所治療的患者約為100萬(wàn)，占患者總數(shù)的三分之一。

2014年全球約有17億人口為潛伏性結(jié)核菌感染者，占全球總?cè)丝诘?3.0%。從全球的結(jié)核病防治來(lái)說(shuō)，這是一感染人數(shù)最多，死亡人數(shù)最多，卻被被忽視的疾病。這是第四十七屆全球肺部健康大會(huì)期間發(fā)布的一項(xiàng)最新研究表明。

與世衛(wèi)組織確定其他結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家相比，我國(guó)結(jié)核病家底最清楚。從1979年到2010年，我國(guó)先后開(kāi)展了5次全國(guó)性流行病學(xué)調(diào)查，并采取相應(yīng)的防控措施，結(jié)核病的患病率下降65%，疾病蔓延的勢(shì)頭實(shí)現(xiàn)了比較好地控制。

令人不安的是，我國(guó)結(jié)核病防控工作難持續(xù)，感染率難下降。主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是疫情一直居高不下，普通結(jié)核病感染率居高不下。中國(guó)的疾病高負(fù)擔(dān)不僅表現(xiàn)在每年有93萬(wàn)人罹患結(jié)核病，其中5萬(wàn)人是耐多藥結(jié)核病病例。二是缺乏有效地防控手段，缺乏保護(hù)性疫苗。結(jié)核病患者的常規(guī)療程是6個(gè)月。研發(fā)療程更短，耐藥更低，更為有效的新藥至關(guān)重要。結(jié)核病領(lǐng)域缺乏新藥，疫苗開(kāi)發(fā)更緩慢。直至今日，全世界也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)一種有效預(yù)防結(jié)核病的疫苗�，F(xiàn)有的卡介苗雖然能夠?qū)τ趦和�起一定的保護(hù)作用，但卻無(wú)法保護(hù)成人。

因病返貧：中國(guó)結(jié)核病防治的難題

結(jié)核病患者接受有效藥物治療，連續(xù)服藥1個(gè)月，體內(nèi)結(jié)核菌呈指數(shù)級(jí)下降，就不會(huì)傳染給其他人，堅(jiān)持6個(gè)月的治療，病人就會(huì)康復(fù)。對(duì)結(jié)核病患者，我國(guó)實(shí)行一線用藥免費(fèi)服用的政策，但為何還會(huì)出現(xiàn)患者因病治貧？

傳統(tǒng)結(jié)核病防治策略，基于疾病預(yù)防控制系統(tǒng)，每個(gè)患者人均補(bǔ)助費(fèi)用在500元左右。免費(fèi)政策大致集中在痰涂片檢查、胸片檢查、抗結(jié)核藥物、注射器、注射用水這幾類(lèi)項(xiàng)目，但復(fù)查時(shí)一些必要的檢查項(xiàng)目則不在免費(fèi)之列。國(guó)家提供免費(fèi)政策，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足結(jié)核病治療所需。結(jié)核病患者治療未能納入醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)的范圍。對(duì)于耐藥結(jié)核每年治療費(fèi)用為5－6萬(wàn)，所需藥物并未全部納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，很多由患者自費(fèi)承擔(dān)。

我國(guó)結(jié)核病防治過(guò)去由垂直的疾控體系承擔(dān)，盡管在特定時(shí)期中發(fā)揮過(guò)重要作用，但它很難適應(yīng)現(xiàn)在結(jié)核病防治工作。疾控體系不能提供醫(yī)療服務(wù)，更不能提供必要的醫(yī)療隨訪檢查服務(wù)。患者服用藥物6個(gè)月，期間要做多次血常規(guī)、腎功能、肝功能、聽(tīng)力等檢查，這些服務(wù)都不在免費(fèi)服務(wù)的范圍內(nèi)。醫(yī)療服務(wù)與疾病防控兩套不同的體系，讓結(jié)核病的防控體制不順。疾病體系采購(gòu)的藥物，在醫(yī)院系統(tǒng)服用也存在體制性障礙和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。由于體制原因，患者需要自費(fèi)承擔(dān)部分醫(yī)藥費(fèi)用，加重了疾病負(fù)擔(dān)。

世界衛(wèi)生組織最新評(píng)估，中國(guó)許多結(jié)核病患者及其家庭，不得不承受災(zāi)難性的醫(yī)療支出�；颊咦愿侗壤�在30%－44%之間。據(jù)官方資料，2013年在局部地區(qū)，分別有50%的普通結(jié)核病患者和80%的耐藥結(jié)核病患者發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。所謂的災(zāi)難性醫(yī)療支出，即患者自付的醫(yī)療費(fèi)用等，占了整個(gè)家庭年收入的10%以上。

蓋茨基金會(huì)結(jié)核病項(xiàng)目官員桓世彤提供了一組數(shù)據(jù)：80%結(jié)核病患者家庭低于當(dāng)?shù)仄骄�收入�?0%的患者家庭出現(xiàn)災(zāi)難性支出；耐多藥患者家庭接近100%會(huì)出現(xiàn)災(zāi)難性支出。他分析，目前我國(guó)的結(jié)核病防治，用于治療結(jié)核病費(fèi)用有相當(dāng)一部分游離于服務(wù)體系之外，轉(zhuǎn)嫁于患者身上，患者自費(fèi)比重太高，加重了疾病負(fù)擔(dān)，貧困患者因此出現(xiàn)災(zāi)難性支出，導(dǎo)致因病返貧。

免費(fèi)治療：將結(jié)核病納入門(mén)診報(bào)銷(xiāo)特病

到2035年，中國(guó)能否和全球一起實(shí)現(xiàn)結(jié)核病防治“三零”的愿景，并確保沒(méi)有一個(gè)家庭因?yàn)榻Y(jié)核病造成災(zāi)難性醫(yī)療支出？

中國(guó)疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心主任王黎霞表示，目前結(jié)核病患者之所以經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，主要是因?yàn)檎�府的“免費(fèi)政策給的還不夠”。應(yīng)對(duì)結(jié)核病“因病致貧”的問(wèn)題，需要中央、地方政府增加對(duì)患者醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)、補(bǔ)貼，減輕患者負(fù)擔(dān)。提高醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，是減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的首選辦法之一。

桓世彤特意為記者打印了一份日本防治結(jié)核病的圖表。從圖表中發(fā)現(xiàn)，1955年，日本每10萬(wàn)人口中結(jié)核病的發(fā)病人數(shù)約700人，但在1965年至1978年間，日本實(shí)現(xiàn)結(jié)核病發(fā)病率每年10%的下降速率，如今已是全球成功遏制結(jié)核的典范。原因在于實(shí)行結(jié)核病治療全免費(fèi)，法律規(guī)定所有結(jié)核病患者在傳染期必須住院治療，不僅治療費(fèi)用全免，政府還提供額外的資金補(bǔ)貼。70%的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保承擔(dān)，15%費(fèi)用由國(guó)家負(fù)擔(dān)，另外15%的費(fèi)用由地方政府承擔(dān)。免費(fèi)政策實(shí)行每10年，結(jié)核病醫(yī)療費(fèi)用占比就下降一半。到2011年，這一比例下降到0.08%。

目前，我國(guó)70%地區(qū)已經(jīng)將結(jié)核病的防治從疾控體系轉(zhuǎn)移到醫(yī)院體系。桓世彤認(rèn)為，我國(guó)結(jié)核病防控體系調(diào)整，衛(wèi)生政策應(yīng)做出相應(yīng)調(diào)整，不能刻舟求劍，否則的話(huà)，醫(yī)療負(fù)擔(dān)會(huì)轉(zhuǎn)移到病人身上，造成因病致貧，或者醫(yī)療服務(wù)的中斷。

桓世彤建議，像高血壓、糖尿病等慢性病一樣，我國(guó)應(yīng)將結(jié)核病納入門(mén)診報(bào)銷(xiāo)特病。門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例越低，就越起不到財(cái)政保護(hù)，患者就醫(yī)概率越低。防治結(jié)核病，我國(guó)要學(xué)習(xí)日本經(jīng)驗(yàn)實(shí)行免費(fèi)治療，治療費(fèi)用的70%納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，其他30%的費(fèi)用由中央財(cái)政和地方財(cái)政來(lái)承擔(dān)，讓國(guó)家的經(jīng)費(fèi)發(fā)揮出更大的作用，從制度上杜絕結(jié)核病患者因病返貧。

不少人擔(dān)心，中國(guó)慢性病井噴，再將結(jié)核病納入門(mén)診特病，醫(yī)保和財(cái)政能否負(fù)擔(dān)得起？

桓世彤分析。我國(guó)每年新發(fā)結(jié)核病感染者100萬(wàn)，如果防控不力的話(huà)，特別是貧窮的結(jié)核病患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因看不起病的話(huà)，結(jié)核病在國(guó)內(nèi)流行的勢(shì)頭得不到有效扼制，結(jié)核病將會(huì)成為我國(guó)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。治不起，再加上治療不規(guī)范，如果出現(xiàn)耐多藥結(jié)核病的流行，結(jié)核病將會(huì)由少數(shù)人看不起疾病的災(zāi)難性支出，演變?yōu)檎麄�(gè)國(guó)家負(fù)擔(dān)不起的災(zāi)難性支出。

鑒于目前全球結(jié)核病資金投入明顯不足的困境，一位世衛(wèi)組織全球結(jié)核病項(xiàng)目負(fù)責(zé)人提醒，如果不改變現(xiàn)在的資金投入水平，將來(lái)全球結(jié)核病防治的資金缺口將繼續(xù)擴(kuò)大，全球恐難實(shí)現(xiàn)終結(jié)結(jié)核病的目標(biāo)。

桓世彤分析，這筆錢(qián)該花也花得起。我國(guó)結(jié)核病人數(shù)目龐大，但具體到每個(gè)縣，平均不過(guò)300人，每人平均診療費(fèi)用5000元左右，這不是一筆大數(shù)目，醫(yī)保和財(cái)政都負(fù)擔(dān)得起。

原衛(wèi)生部疾病控制專(zhuān)家委員會(huì)結(jié)核病防治分委會(huì)主任委員王擷秀認(rèn)為，結(jié)核病防治是公共衛(wèi)生任務(wù)，政府應(yīng)通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，解決定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)結(jié)核病防治工作所需的補(bǔ)償。在設(shè)施改造、設(shè)備更新、感染控制等方面，政府還需給予經(jīng)費(fèi)支持保證結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能為結(jié)核病人提供高質(zhì)量的服務(wù)。