心衰治療：早診早治，用好“金三角”藥物

　　每年的11月26日是“全國心力衰竭日”，今年的主題是“認識心衰，早診早治”。日前，在由國家心血管病中心、中國醫師協會心力衰竭專業委員會、中國健康促進與教育協會聯合召開的“2016全國心力衰竭日”主題活動會議上，專家表示，心力衰竭（簡稱心衰）已經成為全社會的健康大敵。在心衰的防治上，需要做好危害因素的防控，并規范使用治療藥物，以改善患者預后，減少因心衰加重而再住院和死亡率的增加。

　　實現早診早治是防治重點

　　心衰是各種心血管疾病和相關疾病的嚴重階段和終末階段，也是目前心血管疾病導致患者死亡的第一原因。據統計，心衰是導致65歲以上患者人群住院的首要原因，患者的長期預后差，5年生存率小于50%，致死率是乳腺癌、腸癌等癌癥的2~3倍。在射血分數降低的心衰患者中，45%的心血管死亡和36%的全因死亡為猝死。

　　隨著我國社會老齡化進程的加速，高血壓、冠心病、糖尿病等疾病的發病率逐年增加，導致我國心衰發病人數正在迅速攀升，防治工作十分迫切。中國高血壓聯盟主席劉力生教授表示，防治心衰重點是“早診”。一般來說，可使心臟負荷過重或能造成心肌損傷的因素都會導致心衰的發生。對于心衰的高危人群，如高血壓、糖尿病、冠心病患者，要積極治療，延緩發展成為心衰的進程。如果患者在治療過程中出現心衰癥狀，比如運動后呼吸困難，夜間平臥后氣短、咳嗽等等，體格檢查有肺部啰音、雙側踝關節水腫等，就應該考慮是否發生了心衰。這時要督促患者盡早到醫院就診，明確心衰的原因，找出心衰的誘因，盡早啟動心衰的規范化治療。這是需要明確的臨床任務。

　　雖然心衰是不可逆的疾病，但心衰是可防可治的。劉力生介紹說，心衰的治療重點是“早治”。最新的心衰防治指南提出，要將心衰的防治關口前移。最新的心衰防治指南將心衰分為ABCD四個階段：A期就是有了危險因素，如糖尿病、冠心病、高血壓，但是心臟的結構、功能沒有改變，還沒有心衰的癥狀；B期就是患者已患心肌梗死，此時心臟的結構發生了改變，但沒有心衰的癥狀；C期就是心臟結構已經改變，也出現了心衰癥狀；D期就是在治療過程中需要對患者采取特殊辦法，如長期靜脈使用血管擴張藥物等。她指出，在這四個階段的早期階段就應該進行治療，控制血糖、血壓。

　　北京協和醫院副院長張抒揚教授表示，心衰患者的心臟很脆弱，很容易因為各種原因導致再住院，比如鹽攝入增加、呼吸道感染、發熱等都是再住院的原因，因為這些因素增加了心臟的負荷。有的因素甚至連醫生都想不到，比如重度霧霾的天氣，可能會引起心衰患者增加。所以，減少心衰患者病情加重或者再次住院等情況，需要全社會共同努力，做好系統性防治工作。

　　“金三角”藥物使用需要更規范

　　談到心衰的治療，張抒揚教授表示，我國現在對心衰的治療和國際先進水平相比各個方面都有差距，還有非常大的提升空間，無論是在改善癥狀還是改善預后方面，都需要做得更好。據她介紹，多個研究都提出，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，這三類藥物被稱為治療心衰的“金三角”藥物。以ACEI為例，它是公認的治療心衰的基石和首選藥物，但是在臨床實際應用中仍然普遍存在著使用率不足、劑量不達標的問題。她強調，應當重視這三類藥物的規范使用，在ACEI和β-受體阻滯劑的使用上，要盡早啟動。

　　張抒揚說，規范治療就是要個體化，從小劑量開始，逐漸增加劑量，達到不同的患者能耐受的最大劑量。而目前由于認識不足，或者對于藥物規范掌握不好，一方面有太多的患者沒有用上這兩類藥物；另一方面，用了這兩類藥物的患者，使用劑量也不夠，只停止在初始劑量上。因此，還需要對醫生加強培訓，提高醫生對于心衰藥物治療規范化管理的水平。同時要告知患者這些藥物是需要終生服藥的。她指出，要重視對整體心衰患者的管理，建立防控體系，這樣才能夠使患者終生獲益。

　　中國醫師協會心力衰竭專業委員會主任委員張健教授也表示，防治心衰，要求臨床醫生要不斷更新診療觀念。不僅要關心心衰的短期治療目標，也就是搶救患者，改善癥狀，挽救生命；更重要的是要實現長期的治療目標，也就是提高患者生活質量，防止和延緩心肌重構這個關鍵環節的進展，進一步降低心衰患者的病死率和再住院率。很多患者不了解心衰發生和發展的特點，在癥狀稍微好轉后即自行停藥，也沒有進行合理的生活管理，從而導致疾病反反復復發作，反反復復住院、病情加重甚至走向死亡，給社會和家庭帶來巨大負擔。他認為，醫生應該明確心衰的診斷，告知患者患有心衰并指導患者正確認識心衰，同時加強患者的院外管理，構建“院內診治+院外管理”體系，對心衰患者進行全面管理，切實提高患者生活質量。（記者 朱國旺）