氣道異物“安靜”誘發(fā)兒童急癥

新春佳節(jié)將至，在闔家團(tuán)圓之時(shí)也要留心潛藏在兒童身邊的安全隱患。走親訪友、親朋聚餐、給孩子購(gòu)買玩具，這些大人眼中的平常之舉，都可能成為意外傷害兒童的源頭。

從近年來(lái)節(jié)假日兒童醫(yī)院接診的意外傷害病例情況看，氣道異物大概占到10%左右。其中，花生、松子等堅(jiān)果及果殼皮，筆帽、玻璃球、塑料紙等物品，是最為常見(jiàn)的“禍?zhǔn)住薄ＴS多意外的發(fā)生，與家長(zhǎng)粗心大意，看管、照顧孩子不盡責(zé)有直接關(guān)系。而兒童被異物侵入氣道后，初期往往會(huì)出現(xiàn)“無(wú)癥狀的安靜期”，極易導(dǎo)致病情延誤、誤診。

周歲內(nèi)意外死亡四成因氣道異物

氣道異物，臨床上一般是指喉、氣管及支氣管外入性異物。這屬于一種兒科急癥，嚴(yán)重時(shí)可危及兒童的生命。

有調(diào)查顯示，1歲以內(nèi)的意外死亡病例中有40%是由氣道異物所致。近年來(lái)，兒童氣道異物的病例越來(lái)越多。僅北京兒童醫(yī)院支氣管鏡室實(shí)施的氣道異物取出手術(shù)，年均超過(guò)300例。

常見(jiàn)的異物分為兩類。外源性：瓜子、花生、果核、筆帽、骨頭渣、塑料、薄膜等。內(nèi)源性：肉芽（即尋常疣，由人類乳頭瘤病毒引起的表皮良性贅生物）、假膜（由壞死的白細(xì)胞、細(xì)菌和其他物質(zhì)組成的膜狀物，常位于扁桃體和靠近咽喉的部位）等。

兒童氣道異物大多是外源性的，常發(fā)生于3歲以下嬰幼兒，我們見(jiàn)過(guò)年齡最小的病例僅4個(gè)月，當(dāng)然也不乏學(xué)齡兒童的病例。分析來(lái)看，導(dǎo)致氣道出現(xiàn)異物的原因主要有幾個(gè)：小兒臼齒未萌出，咀嚼功能差；喉頭保護(hù)性反射功能不良；進(jìn)食時(shí)哭、笑、打鬧；將一些小玩具，筆帽、珠子等物品含于口中玩耍，當(dāng)受到驚嚇、哭鬧或深吸氣時(shí)將異物誤吸入呼吸道；重癥或昏迷的孩子，因吞咽反射減弱或消失，將嘔吐物、食物或牙齒嗆入氣道。

留意“無(wú)癥狀的安靜期”

常規(guī)情況下，孩子發(fā)生異物誤吸是有癥狀可循的。比如，有發(fā)熱、刺激性咳嗽、呼吸困難等表現(xiàn)，部分病例有聲音嘶啞或失聲的癥狀。如無(wú)呼吸道感染而突然無(wú)故劇烈咳嗽，家長(zhǎng)們更要重視“異物吸入”的可能性。異物嵌于聲門區(qū)，可發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難,甚至窒息死亡。若異物停留時(shí)間較長(zhǎng)，則導(dǎo)致疼痛和咳血等癥狀。

需要特別留意的是，當(dāng)異物被吸入支氣管后,可滯留于與異物大小及形狀相應(yīng)的氣管或支氣管內(nèi)。此時(shí)，患兒可能不會(huì)出現(xiàn)癥狀，或僅會(huì)輕度咳嗽、呼吸困難。如果孩子不明所以，或是有意隱瞞，這種病例就容易被忽視，因此在臨床上又被稱為“無(wú)癥狀的安靜期”。等時(shí)間長(zhǎng)了，將引發(fā)患兒慢性支氣管炎、慢性肺炎、支氣管擴(kuò)張或肺膿腫等疾病，嚴(yán)重者還將并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、心力衰竭等。

另外，氣管異物的癥狀很容易與幾種疾病的癥狀發(fā)生混淆，在此介紹這些病的臨床癥狀，以便家長(zhǎng)理解。一是支氣管哮喘：常有反復(fù)喘息發(fā)作，有過(guò)敏體質(zhì)或家族病史，霧化平喘治療往往有效。二是肺炎：支氣管異物極易誤診為肺炎，但肺炎常有上呼吸道感染病史及發(fā)熱等癥狀，肺部常有濕羅音，而無(wú)明顯的單側(cè)呼吸音降低。三是支氣管內(nèi)膜結(jié)核：通常有與結(jié)核患者的密切接觸史，結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，長(zhǎng)期有低熱、乏力、盜汗的表現(xiàn)。

確診氣道異物支氣管鏡最“準(zhǔn)”

有的異物被自行咳出之后會(huì)引起反射性嘔吐及呼吸困難，但片刻后癥狀將減輕或緩解。但異物自行咳出的幾率只在1%左右，因此必須設(shè)法將異物取出。

X光下的透視檢查是氣道異物檢查的首選，且簡(jiǎn)便易行。而支氣管鏡檢查是確診氣道異物最直接、最準(zhǔn)確的方法。

對(duì)于體積較大，位置在大氣道的異物，像筆帽、骨片、鐵釘?shù)龋瑧?yīng)在全身麻醉下進(jìn)行，并盡量選擇大號(hào)的硬式氣管鏡取出，以便更好地保護(hù)異物順利出聲門。像圖釘、大塊橡皮等異物，從聲門取出時(shí)容易被聲帶刮脫引起窒息，應(yīng)考慮做氣管切開(kāi)，從氣管切開(kāi)口處取出。像玻璃球和某些體積大的、光滑的玩具，在氣管鏡下難以鉗出，可以開(kāi)胸切開(kāi)氣管、支氣管取出。對(duì)于體積小，位置深的異物，需要使用軟式支氣管鏡取出，麻醉方式可以采用局部麻醉。

總之，針對(duì)不同性質(zhì)的異物應(yīng)采用不同的取出方法。硬的不易脆碎或松散破碎的異物，宜用異物鉗或網(wǎng)籃取出；腐爛松散的植物性異物，宜用支氣管內(nèi)局部沖洗加吸引的方法取出；粉末狀固型物，宜用先支氣管沖洗再支氣管、肺泡沖洗的方法。另外，對(duì)遷延性或慢性支氣管異物，除取出異物外，還要去除包裹異物的較大肉芽以及抗感染治療。

實(shí)際上，對(duì)于急癥患兒最重要的是誤吸異物的病史，一般家長(zhǎng)都能詳述。但慢性病例往往誤診為肺炎，這時(shí)可作胸部X線透視或肺CT檢查協(xié)助診斷，必要時(shí)做支氣管鏡檢查。此外，對(duì)于不透X線的異物可做螺旋CT和氣道重建，以顯示異物所在的部位及大小。

提醒

3歲以下不應(yīng)吃花生

對(duì)于家長(zhǎng)來(lái)說(shuō)，兒童氣道異物是完全可以預(yù)防的。我們建議，3歲以下小兒不應(yīng)喂食花生、瓜子、豆類及其他帶核類食物。

在兒童進(jìn)食時(shí)，不要追跑打鬧以免其跌倒導(dǎo)致誤吸；不要驚嚇、逗樂(lè)、責(zé)罵，以免其哭鬧誤吸異物。同時(shí)，家長(zhǎng)要教育孩子改掉口含筆帽、哨、小玩具的壞習(xí)慣。如發(fā)現(xiàn)孩子口中含有異物，要耐心勸導(dǎo)其自行吐出，不可責(zé)罵或強(qiáng)行挖出，以免使異物被深吸入氣管、支氣管。小孩嘔吐時(shí)，應(yīng)該把他的頭偏向一側(cè)，使其容易吐出，避免吸入氣管。

一旦發(fā)現(xiàn)可疑異物吸入，應(yīng)將孩子送往就近醫(yī)院救治。若發(fā)現(xiàn)孩子氣道梗阻情況嚴(yán)重，需要立即自救，可采取Heimlich（海姆立克）急救法。這種急救法的原理是利用沖擊腹部-膈肌下軟組織，產(chǎn)生向上的壓力，壓迫兩肺下部殘留的空氣形成一股氣流向上沖入氣管，將堵住氣管、喉部的食物硬塊等異物驅(qū)除，使人獲救。對(duì)幼小兒童的操作方法是救護(hù)人坐著，讓兒童背靠救護(hù)人坐在其腿上，救護(hù)人用雙手食指和中指用力，向后上方擠壓患兒的上腹部，擠壓后隨即放松；也可將兒童平放仰臥，救護(hù)人用上法進(jìn)行擠壓。

Heimlich手法自救雖有成效，但也可能產(chǎn)生合并癥。如：肋骨骨折、腹部或胸腔內(nèi)臟的破裂或撕裂。若救治者手法不熟練、操作過(guò)于緊張、小兒不配合，則往往起不到良好的效果。因此，如孩子僅是嗆咳、輕度喘息時(shí)，應(yīng)立即前往醫(yī)院耳鼻喉科或急診室首診。我們反對(duì)家長(zhǎng)用手伸入孩子嘴中摳取，這樣做往往會(huì)將異物推至聲門下，導(dǎo)致完全性的氣道梗阻直至死亡。

病例

塑料

4個(gè)月嬰兒在脫離家長(zhǎng)照護(hù)的情況下，與4歲的哥哥玩耍。哥哥將鞭炮的包裝皮喂入嬰兒口中，導(dǎo)致其誤吸到氣道中。

魚(yú)骨

8個(gè)月嬰兒進(jìn)食時(shí)，被家長(zhǎng)喂食碾碎的魚(yú)肉，但其中的魚(yú)骨未剔除干凈，誤吸入消化道。

筆帽

12歲小學(xué)生口含筆帽玩耍時(shí)不慎誤吸，因不敢告訴父母實(shí)情，經(jīng)基層醫(yī)院按肺炎治療一月有余才被發(fā)現(xiàn)氣道中有異物。此時(shí)，常規(guī)方法已無(wú)法取出，最終經(jīng)支氣管鏡利用冷凍探頭冰凍后取出。（北京兒童醫(yī)院 郭琰）