2017年4月6-9日，第19屆中國(guó)南方國(guó)際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議在廣州白云國(guó)際會(huì)議中心舉行。會(huì)議邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者對(duì)心腦血管領(lǐng)域熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行深入討論，力求搭建一個(gè)“堅(jiān)持學(xué)術(shù)、強(qiáng)調(diào)應(yīng)用、開(kāi)放協(xié)作”的交流平臺(tái)。會(huì)議期間，來(lái)自中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）錢(qián)庚教授做了題為“含葉酸復(fù)方降壓藥對(duì)糖尿病患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響”的精彩報(bào)告。

中國(guó)糖尿患者位居世界首位

2013年，科研工作者國(guó)際醫(yī)學(xué)類期刊《JAMA》撰文稱，由于中國(guó)人口基數(shù)大、人口老齡化加劇、飲食結(jié)構(gòu)等因素，導(dǎo)致我國(guó)糖尿病患者的人數(shù)位居世界第一；最新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)糖尿病患者約1.14億。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)，2015年我國(guó)有130萬(wàn)人死于糖尿病及其并發(fā)癥，其中40.8%的人年齡低于60歲，呈現(xiàn)逐漸年輕化的趨勢(shì)。

糖尿病使心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加

2010年，柳葉刀雜志刊登了一篇納入全球臨床研究的大型薈萃分析，該薈萃分析包括102篇前瞻性的研究論文，共698 782 病例，在校正了年齡、性別、吸煙、收縮壓、BMI這些與血管事件密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素后，分析結(jié)果顯示：糖尿病可使冠心病、缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)分別增加2倍和2.27倍。

 多因素干預(yù)降低卒中風(fēng)險(xiǎn)

2016年，《Diabet Med》雜志文章指出，通過(guò)19項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析顯示，積極控制血糖，同時(shí)控制血壓，血脂等危險(xiǎn)因素，能夠顯著降低糖尿病患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病患者的Hcy會(huì)升高

國(guó)際醫(yī)學(xué)類雜志BMC Genomics題目為Association of homocysteine with type 2 diabetes: A meta-analysis implementing Mendelian randomization approach論文指出，2型糖尿病患者的Hcy水平比對(duì)照組要高0.94 μmol/L。

2003年，我國(guó)《老年醫(yī)學(xué)與保健》發(fā)表論文闡明，對(duì)上海地區(qū)1643人進(jìn)行研究，觀察不同患病人群中的hcy水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病組在各個(gè)年齡段的Hcy水平普遍偏高。

同型半胱氨酸（Hcy）＞9μmol/L時(shí)即與血糖協(xié)同顯著增加全因死亡

2001年Lipids雜志文章的The Hordaland Homocysteine Studies報(bào)道：1992-1993年，在挪威西部霍達(dá)蘭小鎮(zhèn)，對(duì)近18000名年齡在40-67歲的男性、女性進(jìn)行了Hcy巢式隊(duì)列研究。在這項(xiàng)隊(duì)列中，充分研究血Hcy水平和年齡、性別、血壓、血膽固醇、吸煙、飲酒、咖啡、體育活動(dòng)、飲食和維生素狀態(tài)的相關(guān)性，以及這些危險(xiǎn)因素對(duì)心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的交互作用。其中，Hcy預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的研究在587名通過(guò)冠脈造影明確冠心病診斷的人群中開(kāi)展。經(jīng)過(guò)4.6年的隨訪并評(píng)價(jià)后，研究者發(fā)現(xiàn)：在第4年起，Hcy濃度小于9μmol/L人群與大于15μmol/L人群的死亡率分別是3.8%和24.7%。這一現(xiàn)象在糖尿病患者中更為突出。

中國(guó)腦卒中一級(jí)預(yù)防研究

——China Stroke Primary Prevention Trial——CSPPT

2015年，北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授等在國(guó)際權(quán)威雜志美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（JAMA）上撰文指出，中國(guó)腦卒中一級(jí)預(yù)防研究（CSPPT）項(xiàng)目：合格的受試者根據(jù)亞甲基四氫葉酸還原酶C677T基因型分層，層內(nèi)按照1：1隨機(jī)分組，研究組每天口服一粒包含10毫克依那普利和0.8毫克葉酸的依葉片，對(duì)照組每天單純口服一粒10毫克的依那普利藥片，所有患者每3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪。

依葉片在降壓達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)上更加有效降低21%腦卒中風(fēng)險(xiǎn)

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CSPPT其研究成果發(fā)現(xiàn)：治療過(guò)程中，在組間SBP、DBP完全可比情況下，依葉（馬來(lái)酸依那普利葉酸片）可以進(jìn)一步降低高血壓患者21%的首發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。

研究目的

——中國(guó)高血壓人群中，血糖水平與卒中發(fā)生之間的關(guān)系及高血壓合并血糖升高的情況下，依葉的治療能否降低卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

研究方法

2017年，Am J Clin Nutr雜志一篇題為L(zhǎng)ongitudinal association between fasting blood glucose concentrations and first stroke in hypertensive adults in China: effect of folic acid intervention文章對(duì)基線血糖升高，是否增加高血壓患者卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，血糖水平是否影響依葉對(duì)高血壓合并血糖升高患者首發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)的療效等兩個(gè)問(wèn)題展開(kāi)了研究。

研究以基線血糖水平分四個(gè)研究組，2型糖尿病：血糖≥7.0 mmol/L，診斷為糖尿病，或者正服用降糖藥；糖耐量受損或糖尿病前期：血糖≥5.6 mmol/L且<7.0mmol/L；正常血糖 : 血糖<5.6 mmol/L且≥5.0 mmol/L；血糖<5.0 mmol/L。以首發(fā)癥狀性腦卒中（包括致死性腦卒中）作為主要終點(diǎn)事件。

基線人群特征

總共20327個(gè)研究對(duì)象中，5353(26.3%)人血糖<5.0mmol/L , 6164 (30.3%)人血糖 ≥ 5.0 且<7.6 mmol/L, 6553 (32.2%)人血糖 ≥ 5.6 且<7.0 mmol/L，2257(11.1%)人血糖 ≥ 7.0或有伴糖尿病。

高血壓合并糖尿病患者卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增加

隨訪4.5年后，總體人群中高血壓患者空腹血糖≥7 mmol/L或伴糖尿病患者，首次卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。相關(guān)研究刊登于2017年Am J Clin Nutr雜志。

基線血糖對(duì)卒中發(fā)生的影響

高血糖(≥7.0 mmol/L)或者糖尿病相比低血糖(<5.0 mmol/L)是高血壓患者首發(fā)腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因子（P < 0.001）。

依葉額外降低高血壓伴高血糖患者首發(fā)卒中34%風(fēng)險(xiǎn)、缺血性卒中38%風(fēng)險(xiǎn)

血糖水平與依葉治療之間對(duì)腦卒中的發(fā)生存在交互作用(Pinteraction = 0.01)，依葉片可以額外降低高血壓并伴高血糖患者（≥7.0 mmol/L）首發(fā)卒中34%風(fēng)險(xiǎn)、缺血性卒中38%風(fēng)險(xiǎn)。

治療組間按基線血糖分組的卒中發(fā)生率Kaplan-Meier曲線

依那普利葉酸片（依葉）的治療可以被認(rèn)為是進(jìn)一步降低高血壓患者血糖濃度升高相關(guān)的首發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的簡(jiǎn)單策略。

小結(jié)：

? 中國(guó)高血壓患者中，空腹血糖高于7.0mmol /L導(dǎo)致卒中風(fēng)險(xiǎn)升高；

? 多因素干預(yù)能夠降低糖尿病患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)；

? 采用依那普利葉酸額外降低高血壓伴高血糖患者首發(fā)卒中34%、缺血性卒中38%風(fēng)險(xiǎn)；

? 依那普利葉酸的治療可以被認(rèn)為是進(jìn)一步降低高血壓患者血糖濃度升高相關(guān)的首發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)的簡(jiǎn)單策略。

專家簡(jiǎn)介

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 副主任醫(yī)師 副教授，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)委員，擅長(zhǎng)高血壓，高脂血癥，冠心病，慢性心力衰竭，心律失常，心肌病診斷治療以及心內(nèi)科急危重癥的介入治療。設(shè)計(jì)并主持了多項(xiàng)軍隊(duì)，省部級(jí)研究課題。以第一作者發(fā)表SCI論文10篇，單篇最高影響因子7.6分。以第一完成人獲得第十三屆中國(guó)介入心臟病學(xué)大會(huì)IABP治療一等獎(jiǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)第17次心血管大會(huì)優(yōu)秀論文一等獎(jiǎng)，第26屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議青年醫(yī)師研究一等獎(jiǎng)以及中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)療成果二等獎(jiǎng)。