記者：在H型高血壓與腦卒中防控工作中，榮成做了哪些工作，如何形成獨特的“榮成模式”？

馬海局長：榮成市位于山東半島的最東端，三面環海，與韓國隔海相望。由于地理位置和環境影響，榮成市的漁民比較多，吃飯時食鹽量比較重，再加上吸煙飲酒等其他危險因素的影響，我們通過慢病監測和基線調查發現，榮成市的高血壓和腦卒中發病率比較高。國家十二五重大項目《中國腦卒中一級預防研究》發現，規范治療H型高血壓，能夠有效降低高血壓患者發生腦卒中的風險。經過積極爭取，2014年3月份，榮成市啟動了H型高血壓與腦卒中防控惠民工程。我們不僅視為民生工程來做，更是上升到民心工程的高度，精心組織實施。這是一個很龐大的系統工程，需要集全市系統之力，為老百姓進行全面的篩查和干預。我們首先開展了目標人群篩查，將血壓免費篩查人群由35周歲擴大到18周歲及以上，對篩查出來的所有確診高血壓患者建檔立卡，并免費進行血同型半胱氨酸檢測，區分H型高血壓和非H型高血壓患者，實行分類管理；然后進行統一防控管理，為H型高血壓患者制定個性化治療方案，提升患者依從性，實施規范化管理。三年來，榮成市實現了腦卒中發病率的明顯下降，2016年比2013年同期下降15.4%，而按照目前我國腦卒中發病每年8.7%的增速計算，榮成市2016年腦卒中病人比預計減少了1790人，下降34.1%。在實施過程中，我們發現有五個問題亟待解決：慢性病管理是由誰來管？怎么管？服藥依從性如何提高？如何提升實施效果？如何達到管理的連續性？經過開拓思路、反復探索，我們逐漸形成了一套行之有效、可復制推廣的慢性病管理模式--“榮成模式”。由健全慢性病防控服務體系、創建三級聯動服務模式、完善藥物優惠政策、開啟個性化治療服務、搭建榮成市健康管理平臺五個方面組成。這五個方面化解了上面提到的五大問題。下面詳細介紹這五個方面。

1、健全慢性病防控服務體系。在衛生領域的職責分工當中，慢性病防控的職責放在了疾病預防中心，他們的人員組成以公共衛生人員為主，做監測做調研可以，但在治療方面就無能為力了，導致監測和治療的脫節。因此，榮成市成立了慢性病防控辦公室，與市疾控中心慢性病和地方病科合署，市慢性病防控辦公室履行慢性病監管、考核職能，市疾控中心履行慢性病防控監測職能。通過理清職能、明確分工，慢性病防控服務體系得到進一步健全和完善。在慢性病防控辦公室的監管和指導下，充分發揮市級醫療機構的“龍頭”職能，全面做好全市慢性病防控的業務指導和培訓工作；強化基層醫療機構的“樞紐”職能，做為慢性病防控的主體，全面實施慢性病患者網格化管理和連續性服務；筑牢村衛生室的“網底”功能，積極配合基層醫療機構醫師團隊開展防控工作。這樣三級醫療機構和疾控中心的職能、責任分清楚了，我們的考核也就更明確，就能達到很好的管理效果。

2、創建三級聯動服務模式。防控體系健全起來了，那怎么管呢？在就醫選擇上，由于各種原因，患者可能對基層醫生不是十分信任，不管大病、小病都愿意往市級醫院跑，但是到市級醫院不能保證每次都能找到專家，造成就醫供需矛盾，制約了分級診療中“基層首診”的推廣。為此，我們按照對口支援的思路，創新了一種三級聯動服務模式。以H型高血壓患者為例，我們指定市級醫院心內科和神經內科具有中級以上職稱的醫師，每人分包一個基層醫療機構，實行“三定”：定哪個醫院負責哪家機構、定哪個醫生去、定每周的工作日。這樣有三個好處，一是市級醫院優質醫療資源的下沉，讓患者在基層就能夠看到專家；二是市級醫院下鄉醫生固定了工作日，讓患者清楚醫生哪天下來坐診，避免盲目往醫院跑，浪費時間；三是把市級醫生和基層機構的考核捆綁在一起，基層慢病管理的工作不到位，那市級醫院的醫生考核也是受影響的。以前的“對口幫扶”是市級醫院醫生下來，具體工作內容不太清楚，需要接診多少病號也不知道，患者更不知道醫生什么時候來。現在市級醫院的醫生下到基層，基層醫療機構的院長可以安排任務，比如查房、健康教育、坐門診，下午還可以隨訪，進行健康指導。市級醫院醫生全程參與到整個過程中來，極大地提高了整體管理水平。

3、完善藥物的優惠政策。慢性病藥物尤其是高血壓藥物種類很多，需要引導患者服用規范治療藥物。為了有效降低腦卒中地發病率，規范治療H型高血壓，榮成市政府出臺了優惠政策，對高血壓患者，可以免費檢測同型半胱氨酸，對于H型高血壓患者，實行購藥優惠買一贈三，降低患者的醫療費用，提高患者依從性。高血壓患者也因體質差異和個人生活習慣不同，不可能一種藥物所有人都適用，對于降壓效果不好的患者，可以輔加其他藥物，也是免費的。但是H型高血壓規范治療藥依那普利葉酸片它是血管緊張轉換酶抑制劑，比較容易引起咳嗽，咳嗽是患者對藥物敏感的一種體現，無需緊張，若能耐受，建議最好堅持。若不能耐受，也是為患者提供一個月的導入期用免費用藥，一個月后醫生會對患者進行用藥評估是否繼續服用。

4、個性化治療服務。經過積極爭取，已經將H型高血壓納入到門診慢性病中，以前門診慢性病是半年報銷一次，現為了提高患者的依從性，我們會對患者進行評估測算患者全年服藥的費用，扣除可以報銷的部分，把自費的部分交齊給醫院，醫院每個月都會送藥上門，每個月都會進行隨訪，報銷手續由醫院代為辦理，還給患者增加其他檢查項目，如：動脈粥樣硬化檢測、24小時血壓動態監測等。通過增加這些監測服務、送藥上門等，大大提高了患者的依從性。

5、搭建榮成市健康管理平臺。以慢性病管理為主，整合了系統內的所有資源，涵蓋患者的健康體檢、健康管理、診斷治療和健康指導，打造無縫隙全生命周期的健康醫療管理服務和應用體系。這種系統建成以后，患者無論走到哪里、哪家醫院，只要在榮成市范圍內的，都能查到患者的記錄，形成管理的連續性。

目前，我們成立了榮成市精準健康研究院，2017年啟動榮成十萬高血壓隊列調查，這個大隊列調查是基線調查，對患者的生活習慣、日常運動、服藥情況進行全面的摸底，這是健康大數據的基礎。根據調查結果，進行系統分析，制定科學決策，實施精準防控。期待在三至五年內，全市腦卒中發病率進一步降低，真正造福老百姓，惠及民生。

名家簡介

馬海 局長

現任山東省榮成市衛生和計劃生育局黨委委員、副局長。曾先后擔任山東省榮成市埠柳中心衛生院院長、榮成市整骨醫院院長、市衛生局醫政科兼基層衛生與婦幼保健科科長。主要負責醫政醫管、基層衛生、婦幼保健、中醫藥管理、衛生應急、信息化建設、醫學教育、項目建設等工作，并自2014年始同時負責“榮成市H型高血壓與腦卒中防控惠民工程”。