近幾年來，基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度實現(xiàn)了全覆蓋，對緩解群眾因病致貧、因病返貧問題發(fā)揮了積極作用。但對于困難群眾家庭來講，一旦出現(xiàn)大病患者，醫(yī)療費用依然難以承受。

為緩解這一問題，自2014年起，人保健康河南分公司協(xié)助河南省焦作市政府探索建立了困難群眾大病補充醫(yī)療保險。

全方位降低貧困群眾因病致貧風險

張勇（化名）就是這一救助制度的受益者。經(jīng)濟困難的他，又不幸身患白血病。住院治療共產(chǎn)生合規(guī)醫(yī)療費用15.9萬元，基本醫(yī)療報銷6.7萬元，大病保險報銷3.9萬元，大病補充保險報銷3.2萬元。多項制度合計報銷13.9萬元，占到合規(guī)醫(yī)療費用的87.68%。

據(jù)人保健康河南分公司相關(guān)負責人介紹，這項針對貧困人群的商業(yè)保險醫(yī)療救助制度，集中保障城鄉(xiāng)最低生活保障對象，城市“三無”人員和農(nóng)村“五保”供養(yǎng)對象，以及縣級以上人民政府規(guī)定的其它特殊困難人員，2016年共核定困難群眾14.5萬人。

保險資金由市財政局按人頭統(tǒng)一籌集劃撥，市、縣（市）區(qū)財政按3:7的比例共同承擔。

對大額重癥患者，以個人自付合規(guī)費用3000元作為補充保險的起付標準。為了讓資金得到充分利用，結(jié)合大病保險起付標準，對患者個人負擔費用分段按40-90%比例累進給付報銷，達到患者負擔越重保險報銷比例越高的效果，從制度上確保負擔較重的患者得到充足的保障。

此外，還執(zhí)行了分級診療制度。在醫(yī)保、新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)中確定了149家基層醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院作為困難群眾大病補充醫(yī)療保險定點醫(yī)院，同時嚴格落實基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，引導患者合理有序就醫(yī)。

開發(fā)大病補充醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，通過主動與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、民政醫(yī)療救助的信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、大病補充保險、民政救助多層次保障制度間診療數(shù)據(jù)的共享和醫(yī)療費用的直接結(jié)算，為患者提供方便快捷的“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。

此外，人保健康河南分公司在向困難群眾提供大病補充保險服務(wù)的基礎(chǔ)上，還延伸健康保險服務(wù)鏈條，結(jié)合政府主導的健康簽約服務(wù)，發(fā)揮專業(yè)健康保險公司技術(shù)優(yōu)勢，協(xié)助簽約服務(wù)團隊為城鄉(xiāng)困難群眾提供健康教育、健康咨詢、慢病管理等健康管理服務(wù)，實現(xiàn)“健康保險+健康管理”的結(jié)合，從源頭上防止或減少因病加劇貧困的情況發(fā)生。

實現(xiàn)全省獨家承保 助力健康脫貧

在焦作市的試點探索，也為這項惠民的舉措進一步的推廣打下了基礎(chǔ)。

2016年12月26日在焦作試點的基礎(chǔ)上，河南省政府辦公廳下發(fā)了《關(guān)于開展困難群眾大病補充醫(yī)療保險工作的實施意見(試行)》，于2017年1月1日起在全省全面推開執(zhí)行。

人保健康河南分公司將扶貧部門管理的建檔立卡人員全部納入，同時增加了民政部門管理的困境兒童，2017年共計納入困難群眾1055.96萬人，系統(tǒng)核準804.97萬人，人均保費60元，由省、省轄市、縣（市）財政按3：3：4的比例分級承擔，保費合計4.8億元；在降低大病保險起付線下段的報銷比例10個點的基礎(chǔ)上，取消了大病補充保險的報銷封頂線；調(diào)整了承辦機構(gòu)的盈利率，以保費的5%作為承辦費用。公司作為焦作項目的先行者和探索者，實現(xiàn)全省獨家承保。

經(jīng)過近三年的探索與實踐，焦作市困難群眾大病補充保險累計完成賠付2.3萬多人次，賠付困難群眾醫(yī)療費用2031多萬元，有效緩解了困難群眾看病就醫(yī)和因病致貧返貧問題。

下一步，人保健康河南分公司將進一步助推脫貧攻堅決策部署，充分發(fā)揮健康保險專業(yè)優(yōu)勢，積極投身河南省脫貧攻堅戰(zhàn)略和多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，用專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)造福困難群眾，助力健康脫貧。