位于贛江上游的贛州市是江西省面積最大、人口最多，也是結(jié)核病防治任務(wù)最重的設(shè)區(qū)市。全市每年新發(fā)現(xiàn)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者約3000人，耐多藥肺結(jié)核患者約80人。自2017年3月以來(lái)，贛州市主動(dòng)融入醫(yī)改，組建了全省首個(gè)結(jié)核病專科醫(yī)聯(lián)體并探索實(shí)施綜合防治服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療工作目標(biāo)，為結(jié)核病患者提供分級(jí)、連續(xù)、節(jié)約、高效的醫(yī)療服務(wù)。

贛州市共有970萬(wàn)人口，轄18個(gè)縣（市、區(qū)），結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)形式多樣，包括市級(jí)專科醫(yī)院、疾控中心、縣級(jí)結(jié)核病防治所、疾控中心和縣級(jí)綜合醫(yī)院。根據(jù)這一實(shí)際情況，贛州市衛(wèi)生計(jì)生委在2017年3月成立了贛州市結(jié)核病專科醫(yī)療聯(lián)合體領(lǐng)導(dǎo)小組，探索建立專科醫(yī)聯(lián)體和綜合診療服務(wù)模式。首先，在全市范圍內(nèi)開(kāi)展了全面的工作調(diào)研，舉辦結(jié)核病漏報(bào)、漏登率調(diào)查培訓(xùn)班，對(duì)結(jié)核病人分布、醫(yī)療資源配備、診療隊(duì)伍和水平等情況進(jìn)行深入分析，摸清全市結(jié)核病防治工作現(xiàn)狀。同時(shí)，積極爭(zhēng)取政府層面支持，聯(lián)合市財(cái)政局、民政局、人社局、教育局等部門(mén)共同出臺(tái)了《贛州市結(jié)核病專科醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)施方案》。

2017年5月以分級(jí)診療和技術(shù)合作為核心的贛州市結(jié)核病專科醫(yī)療聯(lián)合體成立。該醫(yī)聯(lián)體以贛州市第五人民醫(yī)院為牽頭單位，各縣（市、區(qū)）相關(guān)單位為成員單位，建立起“一對(duì)一”幫扶、雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)培訓(xùn)、信息共享等工作機(jī)制。目前，有35家縣（市、區(qū)）成員單位與贛州市第五人民醫(yī)院簽訂了《贛州市結(jié)核病專科醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議書(shū)》，形成了“1+35”的結(jié)核病專科醫(yī)聯(lián)體贛州模式。

醫(yī)聯(lián)體各成員單位均安排了專門(mén)的聯(lián)絡(luò)人員，組建了微信工作群。除了聯(lián)絡(luò)員，這個(gè)工作群內(nèi)還包括市衛(wèi)生計(jì)生委領(lǐng)導(dǎo)、疾控和結(jié)防工作人員、定點(diǎn)防治機(jī)構(gòu)科室負(fù)責(zé)人以及專業(yè)醫(yī)師，成員達(dá)到了177名。截至2018年8月31日，通過(guò)該轉(zhuǎn)診平臺(tái)全年上轉(zhuǎn)病人270人，下轉(zhuǎn)病人847人，真正實(shí)現(xiàn)了上下聯(lián)通，上級(jí)醫(yī)院“愿意放”，下級(jí)醫(yī)院也“接得上”。

從發(fā)現(xiàn)病人開(kāi)始，首先是發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首診作用。首診醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者及疑似患者后，及時(shí)轉(zhuǎn)診至所在地結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或結(jié)防機(jī)構(gòu)，也就是醫(yī)聯(lián)體成員單位。35家成員單位按照診療和操作規(guī)范，對(duì)病人進(jìn)行規(guī)范診療，對(duì)治療后效果不佳，急危重癥、疑難結(jié)核病患者，以及合并其他疾病不需要手術(shù)治療的患者則通過(guò)轉(zhuǎn)診平臺(tái)，轉(zhuǎn)往贛州市第五人民醫(yī)院進(jìn)一步治療。贛州市第五人民醫(yī)院開(kāi)辟醫(yī)聯(lián)體病人轉(zhuǎn)診綠色通道，安排專人管理轉(zhuǎn)診平臺(tái)，優(yōu)先安排病人接診、檢查檢驗(yàn)和住院治療。醫(yī)聯(lián)體成員單位之間檢查結(jié)果互認(rèn)，信息共享，病人在最短的時(shí)間內(nèi)開(kāi)始了連續(xù)性的治療。在經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)和有下轉(zhuǎn)指征的患者，包括急危重癥穩(wěn)定期和術(shù)后恢復(fù)期患者，醫(yī)院再通過(guò)轉(zhuǎn)診平臺(tái)，轉(zhuǎn)回縣（市、區(qū)）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療，治療方案也在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)遞，保證了治療的延續(xù)性。

結(jié)核病專科醫(yī)聯(lián)體注重發(fā)揮贛州市第五人民醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和帶動(dòng)作用，安排結(jié)核病專家隊(duì)伍到基層成員單位開(kāi)展業(yè)務(wù)查房、手把手帶教、培訓(xùn)及安排進(jìn)修人員等工作，實(shí)現(xiàn)全市結(jié)核病防治工作的服務(wù)同質(zhì)化和診療規(guī)范化。從建立醫(yī)聯(lián)體之日起，贛州市第五人民醫(yī)院便通過(guò)“五個(gè)一”實(shí)現(xiàn)資源下沉，實(shí)實(shí)在在地幫助基層提升結(jié)核病規(guī)范化診療水平。開(kāi)展一輪巡回講座。贛州市第五人民醫(yī)院在2018年?duì)款^開(kāi)展了12次結(jié)核病規(guī)范化診療巡回講座，從而提升了30%的結(jié)核病早期發(fā)現(xiàn)篩查率。培養(yǎng)一批專科醫(yī)生。目前已完成11個(gè)縣的進(jìn)修醫(yī)生培養(yǎng)任務(wù)，為這些基層醫(yī)院打造了一批有一定水平的專科醫(yī)生隊(duì)伍。每周一次業(yè)務(wù)查房。每周安排1名三級(jí)醫(yī)院結(jié)核病專家到成員單位開(kāi)展業(yè)務(wù)查房和指導(dǎo)，對(duì)典型病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，疑難病例進(jìn)行提出診療意見(jiàn)。每季度一次學(xué)術(shù)交流。通過(guò)舉辦國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育培訓(xùn)項(xiàng)目、開(kāi)展學(xué)術(shù)交流、舉辦學(xué)術(shù)論壇等形式，加速地區(qū)結(jié)核病診療“同質(zhì)化”進(jìn)程。建設(shè)一個(gè)會(huì)診信息系統(tǒng)。利用信息化手段，在醫(yī)聯(lián)體成員單位之間搭建兼有會(huì)診、轉(zhuǎn)診、數(shù)據(jù)對(duì)接等功能的信息系統(tǒng)，為縣人民醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村級(jí)診所實(shí)現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、全程管理”提供支持。鄉(xiāng)村衛(wèi)生室把疑似病人轉(zhuǎn)向結(jié)核病防治所進(jìn)一步檢查，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人立即納入系統(tǒng)管理，通過(guò)系統(tǒng)把病人后續(xù)管理治療督導(dǎo)及時(shí)通知鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)生管理，確保病人信息安全和全程管理。

結(jié)核病患者得到先進(jìn)診療的同時(shí)，看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)也大幅度減輕：城鄉(xiāng)貧困人口結(jié)核病患者患者自行承擔(dān)費(fèi)用約占4.36%，自醫(yī)聯(lián)體成立以來(lái)，共收治耐多藥結(jié)核病患者普通患者52例，均次費(fèi)用15543元，均次報(bào)銷11209元，均次自付費(fèi)4334元，實(shí)際報(bào)銷比例在73%左右；精準(zhǔn)扶貧建檔立卡患者：共收治13例，均次費(fèi)用20768.5元，均次報(bào)銷20304.3元，均次負(fù)擔(dān)464.2元。個(gè)人自付比例僅為2.2%。

下一步，贛州市將進(jìn)一步推進(jìn)結(jié)核病專科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，打通全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的壁壘，重點(diǎn)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專科能力建設(shè)和基層醫(yī)生的防治水平，使全市的結(jié)核病防治醫(yī)療資源能夠有機(jī)融合，更好地發(fā)揮各級(jí)機(jī)構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體中的重要作用，從而形成更科學(xué)、合理的醫(yī)療運(yùn)行模式。

（贛州市第五人民醫(yī)院供稿）