人民網(wǎng)北京3月14日電（董童）13日，由人民網(wǎng)·人民健康主辦的2019年全國兩會“健康中國人系列活動”在京舉行。當(dāng)日，與會嘉賓在“倡導(dǎo)院外疾病管理服務(wù) 做健康中國人”主題論壇上對院外疾病管理服務(wù)這一社會焦點問題進行探討并出謀劃策。與會嘉賓認為，應(yīng)以愛心為基礎(chǔ)建立院外疾病管理服務(wù)體系，并通過建立全科醫(yī)學(xué)系統(tǒng)強基層做好服務(wù)。疾病全程管理一定要延伸到院外，為癌癥患者提供支持和幫助。院外疾病管理服務(wù)要保證公益性和學(xué)術(shù)性，并通過三級診療使患者享受同質(zhì)化服務(wù)。慢病管理方面的服務(wù)需各方合力共建，骨科患者的服務(wù)需規(guī)范體系。要充分發(fā)揮媒體優(yōu)勢，通過全媒體讓患者了解院外疾病管理服務(wù)并促進認知。“健康中國人”系列圓桌論壇已經(jīng)連續(xù)舉辦四屆。

原衛(wèi)生部副部長、婦科腫瘤專家曹澤毅，中國科學(xué)院院士、北京大學(xué)神經(jīng)生物學(xué)家韓濟生，全國人大代表、北醫(yī)三院骨科主任及脊柱外科研究所所長劉忠軍，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)戶主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任曾小峰，中華護理學(xué)會副理事長、護理專家皮紅英，解放軍307醫(yī)院乳腺腫瘤科主任江澤飛，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院康復(fù)科主任唐麗麗，北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科周德訓(xùn)，北京大學(xué)國際醫(yī)院腫瘤科徐蔚然，北京大學(xué)國際醫(yī)院黨委院長辦公室醫(yī)務(wù)社工杜今，健康有方欄目出品人武劍光參加了本次論壇。

以愛心為基礎(chǔ)建立院外疾病管理服務(wù)體系

通過建立全科醫(yī)學(xué)系統(tǒng)強基層做好服務(wù)

健康不僅是促進人全面發(fā)展的必然要求和社會發(fā)展的基礎(chǔ)條件，更是廣大人民群眾的共同追求。人人都是自己健康的第一責(zé)任人，當(dāng)你生病時醫(yī)生會提供專業(yè)的治療方案，但院外的疾病管理服務(wù)比院內(nèi)治療更為重要。

韓濟生表示，全社會要在有愛心的基礎(chǔ)上，建立一套院外疾病管理服務(wù)體系。他以腫瘤病人服藥應(yīng)按照醫(yī)囑為例，進一步闡述了院外疾病管理的重要性�！澳[瘤病人有一句話，不怕腫瘤死，就怕腫瘤痛。從疼痛角度來說，由于長效口服止痛藥的出現(xiàn)，已經(jīng)可以解決腫瘤造成的疼痛了。長效口服止痛藥以嗎啡類藥物為主，以抗抑郁藥，抗驚厥藥為輔成為一個體系，在住院時由醫(yī)生告知病人止痛藥的服務(wù)方法，回家后按照醫(yī)囑執(zhí)行即可。”韓濟生指出，在我國只要遵醫(yī)囑使用，處方藥的藥量是在控制之內(nèi)的，不必擔(dān)心藥物成癮問題，可以放心用。

韓濟生指出，全社會應(yīng)在愛心基礎(chǔ)上建立一套院外疾病管理服務(wù)體系，并持續(xù)堅持下去，細微處做到隨事隨處咨詢的微調(diào)功能。

曹澤毅表示，必須加強社區(qū)全科醫(yī)學(xué)，社區(qū)全科治療，讓不同層次的醫(yī)療機構(gòu)各司其職，大醫(yī)院專門攻克急重疑難病癥，社區(qū)醫(yī)院負責(zé)把患者的院外疾病管理服務(wù)做好，把社區(qū)居民的基礎(chǔ)健康管理工作做好。

“社區(qū)醫(yī)院是很重要的，但是我們恰恰太不重視社區(qū)醫(yī)院。這也是為什么患者都愿意往大醫(yī)院擠的原因。”曹澤毅指出，當(dāng)然還有社會長期以來對全科醫(yī)生的認識偏見，形成了重視�？漆t(yī)生，忽視全科醫(yī)生、全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，以至于基層沒有合格優(yōu)秀的全科醫(yī)生。再加上經(jīng)費投入不夠、醫(yī)療設(shè)備等硬件能力不強，造成了基層醫(yī)療服務(wù)能力偏弱。曹澤毅認為，強基層一定要加強社區(qū)醫(yī)學(xué)，要建立全科醫(yī)學(xué)系統(tǒng)。讓不同醫(yī)院完成各自職責(zé)，大醫(yī)院能有更多精力進行教學(xué)研究。 要增加經(jīng)費，提高醫(yī)生待遇要和護理待遇，改善基層醫(yī)院條件。

需將疾病全程管理延伸到院外

癌癥患者和家庭更需支持幫助

院外疾病管理服務(wù)的類型多種多樣，其中生命教育是一個重要環(huán)節(jié)。實現(xiàn)院外疾病管理服務(wù)，不僅要知道患者在院外的現(xiàn)狀，還要能夠滿足患者在日常生活中需要得到的幫助和訴求。

唐麗麗認為,生命教育是院外健康管理服務(wù)中不可或缺的一個環(huán)節(jié)。其中一定要包括死亡教育，而且要從孩子做起，讓孩子懂得生命是一個過程。為什么一些腫瘤患者會“談瘤色變”？因為患者得知自己患腫瘤后，首先想到的就是死。她指出，癌癥等于死亡是一個錯誤觀念。醫(yī)生可從三方面幫助患者接受并理解死亡教育:首先，患者的痛苦，包括社會、心理、靈性軀體等方面，醫(yī)生要了解患者的痛點;其次，應(yīng)該做患者需求調(diào)查，滿足患者的需求;最后，要加強患者教育。讓患者明確生命教育包括愛的教育和死亡教育，意識到人從出生到結(jié)束，就是一條路，向死而生才能無所畏懼。從目前的醫(yī)療經(jīng)驗來看，能接受生命和死亡教育的患者最后走得非常平靜。

江澤飛表示，倡導(dǎo)對患者進行全程管理，并將全程管理延伸到醫(yī)院以外，緩解醫(yī)院在容納和接受病人方面的壓力，讓更多患者可以回歸家庭，獲得家人更多的陪伴。他進一步指出，腫瘤病人的治療期比較漫長，大部分時間在院外，希望醫(yī)生能夠與患者成為朋友關(guān)系，將對于病人的全程管理延伸到院外，在院也能和病人交流并進行醫(yī)學(xué)方面的指導(dǎo)。

江澤飛認為，盡管目前治愈率在不斷提高，但發(fā)病率也在升高，院外管理的發(fā)展可讓更多患者在家進行治療，也讓家人有了陪伴患者的時間，給患者的日常生活帶來更多便利�！拔覀儬幦∧軓募膊」芾碜呦蚪】倒芾恚�讓更多人健康�！苯瓭娠w在談到未來疾病管理的發(fā)展方向時說。

北京大學(xué)國際醫(yī)院黨委院長辦公室醫(yī)務(wù)社工杜今表示，除臨床醫(yī)療，癌癥患者和家庭需要更多來自院外疾病管理服務(wù)的支持與幫助。在多年來為癌癥患者的服務(wù)過程中，她總結(jié)出了一些癌癥病患和家庭的需求點。

杜今認為，首先，對于癌癥病患最重要的是建立信心和自我接納；其次，對癌癥病患要有正確的護理方法；最后，患者群體和其家庭缺少一個全面可持續(xù)的支持系統(tǒng)。

杜今提出，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，醫(yī)療水平不斷發(fā)展，但在社工們的服務(wù)過程中仍然看到了病患與家屬在患病過程中留下很多遺憾和心結(jié)�！爱a(chǎn)生這些遺憾和心結(jié)的問題，需要更多領(lǐng)域的專家來解決，不僅是臨床醫(yī)療方面，也包括院外疾病管理服務(wù)，比如心理支援、居家護理、營養(yǎng)支援等等各方面為患者和家屬多做一些工作。”杜今說。

院外疾病管理服務(wù)要保證公益性和學(xué)術(shù)性

三級診療可讓患者在院外享受同質(zhì)化服務(wù)

院外疾病管理服務(wù)對于患者的重要性毋庸置疑，但哪些問題在服務(wù)時需要注意？院內(nèi)的護理專家和�？谱o士資源的作用又該如何發(fā)揮？專家們也從不同角度進行了解答。

徐蔚然表示，實現(xiàn)院外疾病管理服務(wù)，通過線上利用媒體給患者普及基本疾病診療流程，線下從營養(yǎng)、心理、護理、疼痛、治療等方面與患者進行面對面交流，可幫助患者解決院外問題。

“腫瘤科大夫可以輕松處理一些患者的基本醫(yī)療問題，但牽扯到患者的一些院外場景，例如PICC管護理，患者心理疏導(dǎo)等方面，不能會感到手足無措。”徐蔚然表示，院外管理項目對于患者家屬來說具有重要意義。他還認為，院外疾病管理服務(wù)在未來的發(fā)展上要保證公益性和學(xué)術(shù)性，真正解決患者所需要解決的問題。同時他希望未來能有更多科室的醫(yī)生提供全面的建議和指導(dǎo)。

皮紅英認為，讓患者在院外也能享受同質(zhì)化護理服務(wù)的最好辦法是三級診療�！皬淖o理來說，我們把患者的全程健康管理分三個階段。一個是院內(nèi)護理，也就是急性期護理，還有就是中期照護和長期照護。”皮紅英說，一些急重疑難病在三級醫(yī)院經(jīng)過住院治療和急性期護理后轉(zhuǎn)到康復(fù)病區(qū)或二級醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療和中期照護，或進入社區(qū)醫(yī)療中心、護理院、家庭進行康復(fù)進入長期照護的階段�；颊邚娜�級醫(yī)院到二級醫(yī)院需要中期照護，或到二級醫(yī)院及社區(qū)或家庭需要長期照護，我們的護士或社工要協(xié)調(diào)對接好患者在各級醫(yī)院所需的專業(yè)護理，并為患者提供連續(xù)的護理服務(wù)。

皮紅英建議，社區(qū)護士和二級醫(yī)院護士可通過從專業(yè)上尋求途徑學(xué)習(xí)、參加培訓(xùn)等方式獲取專科護理知識，同時要發(fā)揮三級醫(yī)院護士的優(yōu)勢，讓優(yōu)質(zhì)護理資源下沉培訓(xùn)。比如利用院內(nèi)資源分為初級、中級、高級并開展培訓(xùn)，讓患者在二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院享受同質(zhì)護理服務(wù)。也可開展老年照護師、護理員等醫(yī)療照護從業(yè)人員培訓(xùn)，滿足患者在院外的健康及照護需求。

慢病管理須各方合力共建

服務(wù)骨科患者疾病需規(guī)范體系

曾小峰表示，慢病管理是一個系統(tǒng)工程，需要醫(yī)院治療包括院外疾病管理服務(wù)及社會各方面一起努力建立�！邦愶L(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、脊柱關(guān)節(jié)病、強直性脊柱炎等病癥曾被稱之為‘不死的癌癥’，是因為它們絕大部分都是慢性疾病，要終身治療。”曾小峰表示，這些疾病雖然無法根治，但在正確正規(guī)的治療和護理后可以得到很好的愈后，并可獲得很好的生活質(zhì)量，但是需要院外疾病管理服務(wù)的配合協(xié)同。

曾小峰認為，慢病管理是一個系統(tǒng)工程。這個工程需要社會各方面來一起努力建立，為使國人有更好的生活質(zhì)量，一定要很好的疾病管理系統(tǒng)，包括院外疾病管理服務(wù)，在這個疾病管理系統(tǒng)下，許多慢性病人在家庭、社區(qū)、工作場景下都能得到包括治療、康復(fù)在內(nèi)的一系列的解決方案。他還指出，實現(xiàn)慢性疾病的疾病管理和配合治療，除醫(yī)院外，社區(qū)和患者家庭的作用也十分重要。其中，還應(yīng)注重患者的教育，醫(yī)生、社會、社區(qū)、家庭包括媒體都應(yīng)該參與到教育過程中。

劉忠軍表示，骨科患者進行院外疾病管理，應(yīng)建立規(guī)范的院外康復(fù)體系。他認為，對于骨科患者來說，沒必要讓患者術(shù)后再住三個月院。少數(shù)病情較重的患者，康復(fù)要求相對高一些，出院前可在康復(fù)科進行短時間治療輔導(dǎo)。大多數(shù)病情較輕患者，可在家中進行康復(fù)訓(xùn)練。因此，要充分利用院外康復(fù)體系，幫助患者痊愈。

劉忠軍建議，醫(yī)生要幫助患者建立康復(fù)的意識，教授患者知識和方法，讓患者知道哪些活動和鍛煉有助于快速康復(fù)。在康復(fù)階段，如果社區(qū)醫(yī)生能夠指導(dǎo)并監(jiān)督患者，對于康復(fù)效果會更好。同時，患者在出院后最好與主管醫(yī)生能建立聯(lián)系，產(chǎn)生疑問時可及時進行咨詢，也便于醫(yī)生也隨時掌握患者病情，調(diào)整康復(fù)方案。

可通過全媒體教育患者并促進其認知

媒體在院外疾病管理服務(wù)有獨特優(yōu)勢

目前，實現(xiàn)院外疾病管理服務(wù)的難點之一就是如何對患者進行教育。對此，周德訓(xùn)表示,可通過全媒體教育患者，促進患者認知，從而實現(xiàn)院外疾病管理服務(wù)。結(jié)合視頻演示，周德訓(xùn)提出，視頻中的場景非常具體，包括患者穿衣服、脫衣服的場景都明確，甚至還包括患者內(nèi)心行為和心理描寫細節(jié)，可以讓患者產(chǎn)生共鳴，對場景認同。視頻中模特演示的步驟也非常明確，便于患者回家后對照視頻內(nèi)容進行操作，加深印象。而且針對不同閱讀使用習(xí)慣的患者，還可通過微信漫畫或者紙質(zhì)書籍等形式。

周德訓(xùn)指出，護理中的延續(xù)性護理也應(yīng)在在院內(nèi)給予患者教育之后，延續(xù)到院外護理，延續(xù)到病人身邊，讓患者隨時可以進行查閱。除護理之外，營養(yǎng)和心理這兩方面內(nèi)容，在臨床上也會經(jīng)常被忽略，可以發(fā)揮視覺媒體優(yōu)勢進行補充。

武劍光表示，媒體在院外疾病管理服務(wù)領(lǐng)域有著獨特優(yōu)勢。他指出，中國的全科醫(yī)生缺口非常大，國際公認的標(biāo)準(zhǔn)是每千人擁有3名全科醫(yī)生，而我國國內(nèi)總共才15萬名全科醫(yī)生。此外，我國醫(yī)療資源也十分緊張，醫(yī)療資源的行動主體是醫(yī)生，而我國的執(zhí)業(yè)醫(yī)師也只有330萬名，與發(fā)達國家有著很大差距。而在醫(yī)療資源如此緊張的前提下，推動院外疾病管理服務(wù)應(yīng)該把目光放在更多地方。

武劍光認為，院外疾病管理服務(wù)很重要，是現(xiàn)代診療中重要的環(huán)節(jié)，護理和心理干預(yù)專業(yè)人士給出的很多方法論，醫(yī)療專家提出的疾病管理指南等都是很好開端。但讓這些優(yōu)質(zhì)資源落到患者身上，讓患者在日常生活中實際可操作，媒體具有優(yōu)勢。

在武劍光看來，由于工作背景和環(huán)境的原因，媒體工作者更容易捕捉到患者日常生活中的痛點。媒體的優(yōu)勢在于生產(chǎn)優(yōu)質(zhì)內(nèi)容，貼近患者生活，準(zhǔn)確對準(zhǔn)患者需求，用患者易于理解的語言和形式，把科學(xué)的疾病管理方法以患者視角梳理出來，轉(zhuǎn)化到患者的日常生活中去，從而實現(xiàn)患者自發(fā)的成為院外疾病管理服務(wù)的參與者。