目前已廣泛呼吁對心臟疾病進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碇С郑�臨床及前瞻性調(diào)查均顯示了這種要求的正確性，心血管科最常見的冠心病和高血壓人群中,抑郁發(fā)生率分別為9. 2%和4. 9%,焦慮發(fā)生率分別為45. 8%和47. 2%，另一項(xiàng)很早的研究已發(fā)現(xiàn)40-50%的心肌梗塞患者有較高的程度的焦慮和恐懼，在一年的隨訪中，20%的病人仍然有焦慮情況存在，出院后的前6個(gè)月，抑郁發(fā)生率為20-30%之間，有3%的病人雖然功能得到恢復(fù)，但長期存在抑郁，一些證據(jù)顯示，患者配偶所經(jīng)歷的心理痛苦實(shí)際上比疾病恢復(fù)期的患者更為嚴(yán)重，那些接受了簡單心理干預(yù)的患者比常規(guī)的治療患者能更好應(yīng)付康復(fù)過程中遇到的問題并更愿意配合各種治療。

另外在心血管門診病人中也存在較高的心理障礙，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)對連續(xù)就診的病人進(jìn)行調(diào)查, 焦慮發(fā)生率為42. 5％,抑郁發(fā)生率為7. 1％, 而心血管門診心血管醫(yī)生對抑郁/焦慮患者診斷率低,分別為3. 7％和2. 4％。對抑郁/焦慮患者治療率更低,均為2. 4％，精神心理障礙在心血管疾病人群中具有如此高的發(fā)病率,心血管疾病合并抑郁,特別是心肌梗死后及急性冠脈綜合征合并精神心理障礙的患者具有較高的死亡率和較差的預(yù)后, 因此對合并精神心理障礙的干預(yù)是必要的。但是對于心血管疾病合并精神心理障礙的干預(yù), 需要綜合的疾病管理模式, 既要兼顧軀體疾病的治療,加強(qiáng)心臟病的二級預(yù)防,又要注意精神心理障礙的干預(yù),這也是 “雙心醫(yī)學(xué)”的模式。雖然目前多數(shù)醫(yī)院都設(shè)有心理門診,但病人通常不會(huì)自己想到要去看心理科，雖然心理學(xué)已成為醫(yī)學(xué)院學(xué)生的必考科目,但并未落實(shí)到臨床實(shí)踐，心臟科醫(yī)生在臨床中往往只想到介入、搭橋這些治療技術(shù)，針對這樣的狀況，建設(shè)“雙心醫(yī)學(xué)”模式是非常重要的治療手段，讓心臟科的醫(yī)生接受心理學(xué)知識(shí)的培訓(xùn),識(shí)別病人心理障礙并處理相應(yīng)的一部分病人，或把心理科的醫(yī)生請到心臟科會(huì)診,嚴(yán)重的可以轉(zhuǎn)介到心理專科治療。

但是在實(shí)際操作過程中會(huì)有很多的障礙，手術(shù)和介入醫(yī)生不重視患者心理障礙的評估和處理，也不愿意努力去學(xué)習(xí)有關(guān)知識(shí)，因此，培養(yǎng)一批既懂心臟又懂心理的臨床“雙心”醫(yī)生, 從而從疾病整體的角度對心血管病合并的精神心理障礙及早識(shí)別、及早診斷及綜合治療。從而為患者提供更人性化、理性化的服務(wù),一站式地解決患者的軀體、心理問題,并把復(fù)雜和重癥病例轉(zhuǎn)到心理門診和精神科治療。

什么是“雙心醫(yī)學(xué)”模式的最佳方式呢? 筆者所在的廣東省心血管研究所設(shè)置有心臟病的康復(fù)區(qū)，康復(fù)區(qū)負(fù)責(zé)心血管病（包括心外科和心內(nèi)科）術(shù)前教育，手術(shù)后早期和出院后的康復(fù)治療及隨訪。心臟康復(fù)區(qū)的醫(yī)務(wù)人員在整個(gè)工作過程中運(yùn)用了“雙心醫(yī)學(xué)”模式。

心臟康復(fù)的定義是1964年WHO提出的心臟康復(fù)的定義是：要求保證使心臟病人恢復(fù)適當(dāng)?shù)捏w力、心理和社會(huì)適應(yīng)能力，并使患者通過自己的努力盡可能在社會(huì)上重新恢復(fù)盡可能正常的位置，并能自主生活，1995年美國公共健康服務(wù)中心的定義：心臟康復(fù)是綜合的長期計(jì)劃，包括醫(yī)療評價(jià)（medical evaluation）、 運(yùn)動(dòng)處方（prescriptive exercise）、糾正心臟危險(xiǎn)因素（cardiac riskfactor moditication）、教育（education）、咨詢（counseling）行為干預(yù)（behavioral in-terventions）。

心臟康復(fù)的目的是提高病人的功能水平，改變疾病的自然進(jìn)程，減少發(fā)病率和死亡率，提高生活質(zhì)量。研究證實(shí)心臟康復(fù)通過降低危險(xiǎn)因素、改善生活方式和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等綜合方案可以達(dá)到心臟康復(fù)的目的。

心臟康復(fù)的內(nèi)容包括有處方的運(yùn)動(dòng)療法、心理、營養(yǎng)、教育、職業(yè)及社會(huì)咨詢等。它是通過有醫(yī)生、護(hù)師、物理治療師、作業(yè)治療師、營養(yǎng)師、心理學(xué)家和社會(huì)工作者組成的醫(yī)療小組為心臟病人提供綜合醫(yī)療服務(wù)，使病人獲得正常或接近正常的生活狀態(tài)。其中運(yùn)動(dòng)療法是心臟康復(fù)綜合醫(yī)療中的核心部分，有處方的康復(fù)運(yùn)動(dòng)是重要的治療手段。

心臟康復(fù)工作人員在心臟康復(fù)的過程中一直注意到病人的心理問題，外科手術(shù)前教育是給與病人術(shù)前的講課，講課手術(shù)過程，手術(shù)后的監(jiān)護(hù)情況，手術(shù)康復(fù)的方法，如開胸手術(shù)后康復(fù)的過程，減少病人焦慮的狀態(tài)，手術(shù)后有治療師到床邊進(jìn)行康復(fù)治療，包括肢體運(yùn)動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)、必要時(shí)胸部物理治療（包括拍背排痰），在此過程中患者獲得心理支持，可以盡早離床、盡早出院，減少并發(fā)癥。出院后的開胸手術(shù)后的病人可以給以隨訪，關(guān)注心理障礙和運(yùn)動(dòng)能力和必要的抗凝治療狀況。

介入手術(shù)病人住院期間就給以PCI手術(shù)后的康復(fù)運(yùn)動(dòng)教育（每周一次），教授冠心病的基本知識(shí)、預(yù)防方法、介入手術(shù)過程、其他冠脈搭橋和藥物治療的方法，在此過程中同時(shí)講述可能的心理障礙和危害性，同時(shí)講述相應(yīng)的處理措施，提醒病人關(guān)注心理問題，必要時(shí)心臟康復(fù)門診進(jìn)一步處理。

電話預(yù)約病人參加心臟康復(fù)門診，每周有一次心臟康復(fù)區(qū)內(nèi)進(jìn)行心臟康復(fù)門診咨詢，由心臟康復(fù)區(qū)的醫(yī)生咨詢了解冠心病病人介入和冠脈搭橋手術(shù)后的危險(xiǎn)因素控制的情況，給與運(yùn)動(dòng)評估和運(yùn)動(dòng)治療指導(dǎo)，同時(shí)評估有關(guān)的心理狀況，如發(fā)現(xiàn)有心理問題給以處理，并給與 戒煙的處理，提高病人二級預(yù)防的力度和病人的生活質(zhì)量。

每周康復(fù)區(qū)有兩次的雙心門診的時(shí)間，心內(nèi)科其他的同事在門診或病房發(fā)現(xiàn)的心理問題轉(zhuǎn)介過來進(jìn)行評估和治療，對有器質(zhì)性心臟病合并心理障礙和以心臟病癥狀表現(xiàn)的心理障礙病人進(jìn)行進(jìn)一步評估和藥物及簡單的心理治療和相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)治療。對嚴(yán)重的病人給與轉(zhuǎn)介到本院的精神心理研究所進(jìn)一步治療。

心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療對冠心病的治療作用已經(jīng)是醫(yī)學(xué)界的共識(shí)，大量研究還證明：運(yùn)動(dòng)改善冠心病患者的生存率的同時(shí)能夠改善患者的焦慮、抑郁癥狀。Lavie等進(jìn)行的隨機(jī)對照研究顯示：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善冠心病患者的焦慮和抑郁的癥狀，并且不論患者是年輕人還是老年人都有效。Richard等對522名冠心病患者進(jìn)行平均長達(dá)4年的追蹤觀察，結(jié)果顯示：運(yùn)動(dòng)治療能夠使合并抑郁障礙的冠心病患者死亡率降低73％。同時(shí)該研究結(jié)果還提示：只需要較小程度的改善患者的心肺功能，即可降低抑郁障礙的發(fā)病率以及冠心病患者的死亡率。國內(nèi)學(xué)者研究同樣得出了相似的結(jié)論：3個(gè)月的運(yùn)動(dòng)治療能夠顯著改善心血管神經(jīng)癥患者的焦慮、抑郁負(fù)性心理障礙。運(yùn)動(dòng)治療對心血管疾病和負(fù)性心理應(yīng)激兩方面都有肯定的療效。

在運(yùn)動(dòng)治療前，須對患者進(jìn)行綜合評估，包括：①確認(rèn)患者有無器質(zhì)性病變及程度；②患者焦慮、抑郁情況及程度，既往治療情況，有無復(fù)發(fā)史等；③心肺功能及運(yùn)動(dòng)能力。建議患者到配有專業(yè)康復(fù)醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行運(yùn)動(dòng)評估獲得運(yùn)動(dòng)處方， 并遵循個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療。運(yùn)動(dòng)處方包括運(yùn)動(dòng)頻率、 強(qiáng)度 、 時(shí)間和方式，根據(jù)患者的興趣、 需要及健康狀態(tài)來制定。根據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果 （如靜息心率、 最大心率、 血壓和心電圖） 、病變程度、 左心功能狀況和癥狀來確定運(yùn)動(dòng)量，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以50％~70％ 最大攝氧量或60％~80％的最大心率 （運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果）， 自覺勞累分級（RPE）達(dá)13為宜。根據(jù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練實(shí)施過程中患者對訓(xùn)練的反應(yīng)， 以及再評定的結(jié)果， 不斷對運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行修訂。對于所有患者，醫(yī)生應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)行每周至少5天、最好7天，每次30~60分鐘的中等強(qiáng)度（如上所述）有氧鍛煉，輔以日常活動(dòng)如散步、園藝、家務(wù)，兩次的抗阻訓(xùn)練，包括啞鈴、彈力帶等應(yīng)用。

經(jīng)過多年的實(shí)施和觀察顯示心臟康復(fù)治療是雙心醫(yī)學(xué)實(shí)施的模式之一，全程的心臟康復(fù)評估和治療已把雙心醫(yī)學(xué)的融入其中，有效的提高了患者的治療質(zhì)量。