流行病學(xué)研究表明，抑郁癥與冠心病之間存在密切關(guān)系。與其他人群相比，抑郁癥患者發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性顯著增高(相對(duì)危險(xiǎn)度1.5～2.0)，此類患者發(fā)生心源性死亡的百分率是無(wú)抑郁癥者的3～4倍。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，抑郁癥對(duì)冠心病患者的預(yù)后有重要影響，伴有抑郁癥的冠心病患者發(fā)生心肌梗死及心臟性死亡的危險(xiǎn)性顯著增加。即使程度很輕的持續(xù)性抑郁情緒，仍可以明顯增加健康人群中冠心病的發(fā)病率、以及冠心病患者中心肌梗死的發(fā)病率。另一方面，普通人群中抑郁征的發(fā)生率為4%～7%，在冠心病患者中抑郁癥的發(fā)生率顯著高于普通人群。因此，抑郁癥與冠心病之間可能具有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，二者可能互為因果、互相加重。

1 抑郁癥與冠心病的流行病學(xué)關(guān)系

流行病學(xué)研究表明，抑郁癥與冠心病之間存在密切關(guān)系。與其他人群相比，抑郁癥患者發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性顯著增高(相對(duì)危險(xiǎn)度1.5～2.0)，此類患者發(fā)生心源性死亡的百分率是無(wú)抑郁癥者的3～4倍。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，抑郁癥對(duì)冠心病患者的預(yù)后有重要影響，伴有抑郁癥的冠心病患者發(fā)生心肌梗死及心臟性死亡的危險(xiǎn)性顯著增加。即使程度很輕的持續(xù)性抑郁情緒，仍可以明顯增加健康人群中冠心病的發(fā)病率、以及冠心病患者中心肌梗死的發(fā)病率。另一方面，普通人群中抑郁征的發(fā)生率為4％～7％，在冠心病患者中抑郁癥的發(fā)生率顯著高于普通人群。因此，抑郁癥與冠心病之間可能具有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，二者可能互為因果、互相加重。

2 抑郁癥與冠心病患者的臨床預(yù)后

臨床及流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，是否存在抑郁癥及其嚴(yán)重程度與冠心病患者的預(yù)后有密切關(guān)系。這主要表現(xiàn)在以下4個(gè)方面：

2.1 伴有抑郁癥的穩(wěn)定性冠心病患者發(fā)生心臟性死亡的危險(xiǎn)性較無(wú)抑郁癥者增高69％，全因死亡率增高78％。ACS患者如伴有抑郁癥狀其1年及5年無(wú)事件生存率顯著降低，且抑郁癥嚴(yán)重程度（Beck抑郁量表評(píng)分）與患者臨床預(yù)后呈線性相關(guān)關(guān)系；

2.2 抑郁癥可使急性心肌梗死的死亡率以及非致命性心臟事件發(fā)生率增高2～3倍；

2.3 與非抑郁癥患者相比，抑郁癥患者在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)性增加2～3倍，使其死亡率增加20％～30％。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者亦同樣如此；

2.4 通過(guò)有效治療冠心病患者所伴發(fā)的抑郁癥可能有助于降低其心血管事件的發(fā)生率以及心源性死亡率。這些研究結(jié)果表明，抑郁癥是冠心病重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。抑郁癥的防治應(yīng)成為冠心病一、二級(jí)預(yù)防中不可忽視的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及早發(fā)現(xiàn)健康人及/或冠心病患者抑郁情緒并予有效地心理/社會(huì)干預(yù)，對(duì)于降低冠心病發(fā)病率、改善冠心病患者預(yù)后具有重要意義。

3 抑郁癥對(duì)心血管系統(tǒng)的影響機(jī)制

抑郁癥對(duì)心血管系統(tǒng)的影響機(jī)制尚未完全清楚。根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果，其影響機(jī)制可能包括兩方面。

3.1 生物行為學(xué)機(jī)制：由于不良情緒的影響，抑郁癥患者體力活動(dòng)往往顯著減少，且吸煙、酗酒的比率顯著高于其他人群，這些都是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。此類患者對(duì)治療的依從性較差，許多患者不能較好地堅(jiān)持醫(yī)生所制定的治療方案，這同樣會(huì)影響患者預(yù)后。

3.2 病理生理學(xué)機(jī)制：研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥常伴有多種病理生理學(xué)異常。此類患者患代謝綜合征的危險(xiǎn)增加，從而對(duì)已存在的冠心病造成不利影響。抑郁情緒可致下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂，使患者基礎(chǔ)可的松水平增高，并進(jìn)一步引起軀干肥胖、高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、高血壓、心率增快。自主神經(jīng)功能異常是抑郁癥影響冠心病預(yù)后的另一途徑，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高、迷走神經(jīng)張力降低、心率變異性降低、血壓升高、冠狀動(dòng)脈痙攣。此外，抑郁癥患者血小板活性高于非抑郁癥者，故發(fā)生血栓栓塞性疾病的危險(xiǎn)增加。除了直接影響冠心病預(yù)后外，生物行為學(xué)危險(xiǎn)因素與病理生理學(xué)危險(xiǎn)因素之間還具有協(xié)同，進(jìn)一步加重對(duì)心血管系統(tǒng)的危害。此外，許多抗抑郁藥物都存在不同程度的心臟毒性作用，這可能也是合并抑郁癥的冠心病患者病情加重的一個(gè)重要原因。

4 冠心病患者所伴發(fā)抑郁癥的治療

冠心病患者伴發(fā)抑郁癥與單純性抑郁癥的治療原則基本相同，但在治療過(guò)程中需充分考慮到冠心病的病理生理特點(diǎn)，避免對(duì)冠心病病情造成不良影響。

4.1 藥物治療：抗抑郁藥物是治療抑郁癥的最重要手段之一，對(duì)于重癥抑郁癥患者尤為如此。循證醫(yī)學(xué)研究表明，對(duì)伴有抑郁癥的冠心病患者施以有效的抗抑郁藥物治療可能有助于降低心血管事件的發(fā)生率并改善患者預(yù)后。ENRICHD研究與SADHEART研究結(jié)果提示，抗抑郁藥物治療可以改善患者的無(wú)事件生存率，降低心肌梗死患者發(fā)生死亡與再梗死的危險(xiǎn)性。治療抑郁癥的藥物有較多品種，但一些藥物可能會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響。所以對(duì)于冠心病所伴發(fā)的抑郁癥患者，選擇治療藥物時(shí)除了考慮到藥物療效之外，還應(yīng)充分注意所選藥物是否具有心臟毒副作用。例如臨床上較多應(yīng)用的三環(huán)類抗抑郁藥物可能會(huì)加快心率，并具有致心律失常作用，因此不適用于冠心病患者。已有多項(xiàng)大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)(如ENRICHD研究與SADHEART研究)證實(shí)，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑具有較好的心血管系統(tǒng)安全性，故被推薦為治療冠心病伴發(fā)抑郁癥的首選藥物。由于此類藥物還有抗凝作用，后者可能有助于降低血栓事件的發(fā)生率。部分中成藥對(duì)于冠心病伴發(fā)的心理疾患也有一定治療作用。

4.2 心理療法：心理治療是治療各種抑郁癥的基礎(chǔ)療法與首選療法。對(duì)于輕型抑郁癥，適宜的心理治療常可使患者病情明顯緩解，甚至可以避免藥物治療。心理療法的目的在于減輕患者的心理壓力，增進(jìn)患者的環(huán)境/社會(huì)適應(yīng)性，從而緩解抑郁情緒并減少因此所至的心血管損害。這些療法的專業(yè)要求較高，故需心理/精神科專業(yè)人員與心臟科醫(yī)生協(xié)作完成。

4.3 運(yùn)動(dòng)療法：適宜的體力運(yùn)動(dòng)有助于緩解抑郁癥患者的心理壓力，改善抑郁癥狀，同時(shí)也是控制冠心病危險(xiǎn)因素的重要手段。對(duì)于伴有抑郁癥的冠心病患者來(lái)說(shuō)，運(yùn)動(dòng)療法是一種有效的治療措施。研究發(fā)現(xiàn)，合理的運(yùn)動(dòng)療法可以使這類患者心臟性死亡率降低31％。

綜上所述，抑郁癥在冠心病患者中有著較高的發(fā)病率，并對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生顯著的不良影響。但多年以來(lái)該癥始終未受到充分重視，這在一定程度上影響了冠心病的治療效果以及整個(gè)社會(huì)群體中冠心病的防治水平。這一現(xiàn)象在我國(guó)尤為突出。因此在臨床工作中，心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)充分重視這一重要危險(xiǎn)因素，及早發(fā)現(xiàn)并合理干預(yù)，從而最大程度地降低心血管事件的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。