日本、美國、歐洲各國都已認識到心臟康復(fù)對心血管病患者預(yù)后的重要價值，均將心臟康復(fù)納入醫(yī)療保險范疇，實現(xiàn)了三級醫(yī)院-社區(qū)-家庭的心臟康復(fù)體系。國內(nèi)心臟康復(fù)發(fā)展開始于上世紀80年代，但由于人們對心臟康復(fù)缺乏重視，而且心臟康復(fù)專業(yè)性強，流程相對復(fù)雜，存在一定操作風(fēng)險，康復(fù)模式與肢體康復(fù)完全不同，經(jīng)過30年發(fā)展，心臟康復(fù)的發(fā)展明顯滯后于肢體康復(fù)，90％的醫(yī)院沒有開展心臟康復(fù)。為了促進我國心臟康復(fù)工作的開展，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心臟康復(fù)委員會根據(jù)心臟康復(fù)的內(nèi)涵，提煉出5大康復(fù)處方概念，包括運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方和藥物處方，并分別就5大處方撰寫了具體操作專家共識，目的是讓我國臨床醫(yī)生利用這些指導(dǎo)性工具盡快開展心臟康復(fù)工作，使我國患者享受到心臟康復(fù)的益處。同時，心臟康復(fù)五大處方也是心血管疾病一級預(yù)防的重要內(nèi)容，充分體現(xiàn)了健康管理的內(nèi)涵。現(xiàn)將五大處方作一簡要介紹。

2.1 運動處方

運動康復(fù)是心臟康復(fù)的重要組成部分，安全有效的運動能更加顯著提高患者的運動能力、改善癥狀和心功能。目前我國心血管醫(yī)生缺乏運動指導(dǎo)經(jīng)驗，我國心臟病患者的運動常處于兩極分化狀態(tài)，大部分患者不敢運動，少部分患者又運動過量。如何為患者開具運動處方，臨床醫(yī)生值得學(xué)習(xí)。

根據(jù)患者的評估及危險分層，給予有指導(dǎo)的運動，運動處方制定是關(guān)鍵。每位冠心病患者的運動康復(fù)方案必須根據(jù)患者的實際情況量身定制，即個體化原則，不存在對所有人都適用的運動方案，但應(yīng)遵循普遍性的指導(dǎo)原則。運動處方指根據(jù)患者的健康、體力和心血管功能狀態(tài)，結(jié)合學(xué)習(xí)、工作、生活環(huán)境和運動喜好等個體化特點，每一運動處方包括：運動形式、運動時間、運動強度、運動頻率及運動過程中的注意事項。

運動形式：主要包括有氧運動和無氧運動。有氧運動包括：行走、慢跑、游泳、騎自行車等。無氧運動包括：靜力訓(xùn)練、負重等運動。心臟康復(fù)中的運動形式以有氧運動為主，無氧運動作為補充。

運動時間：心臟病患者的運動時間通常為10-60分鐘，最佳運動時間為30-60分鐘。對于剛發(fā)生心血管事件的患者，從10分鐘/日開始，逐漸增加運動時間，最終達到30-60分鐘/日的運動時間。

運動強度：運動強度的評估有兩種方法：最大氧耗量、最大心率以及癥狀分級法。建議患者開始運動從50％的最大氧耗量或最大心率運動強度開始，運動強度逐漸達到80％的最大攝氧量或最大心率。BORG勞累程度分級法達到10-14級。最大氧耗量通過心肺運動試驗測得，最大心率=220-年齡（次/分）。每3-6個月評價一次患者的運動強度是否需調(diào)整。

運動頻率：每周至少3天，最好每周7天。

運動過程中的注意事項：運動過程中，要對患者進行監(jiān)測，并給予必要的指導(dǎo)。運動時或運動后出現(xiàn)以下情況，暫時停止運動：1）運動時感覺胸痛、呼吸困難、頭暈；2）運動時心率波動范圍超過30次/分；3）運動時血壓升高>200/100mmHg，收縮壓升高>30mmHg或下降10mmHg以上；4）運動時心電圖監(jiān)測ST段下移>=0.1mv或上升>=0.2mv；5）運動時或運動后出現(xiàn)嚴重心律失常。

2.2 營養(yǎng)處方

膳食營養(yǎng)是影響心血管病的主要環(huán)境因素之一。總能量、飽和脂肪和膽固醇攝入過多、蔬菜水果攝入不足等不平衡膳食增加心血管病發(fā)生的風(fēng)險，合理科學(xué)膳食可降低心血管疾病風(fēng)險。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和/或治療性生活方式改變作為二級預(yù)防的措施之一，能降低冠心病發(fā)病率和死亡率，且經(jīng)濟、簡單、有效、無副作用。既往認為營養(yǎng)膳食指導(dǎo)是營養(yǎng)師的責(zé)任，心血管醫(yī)生對營養(yǎng)學(xué)知識了解較少，給予的健康膳食指導(dǎo)多較含糊，但心血管病患者最多接觸的醫(yī)生是心血管醫(yī)生，也更容易接受心血管醫(yī)生的建議，心血管醫(yī)生有必要了解一般的營養(yǎng)膳食原則，以給予患者初步指導(dǎo)。

膳食處方制定步驟如下:

1） 評估：包括營養(yǎng)問題和診斷，即通過膳食回顧法或食物頻率問卷，了解、評估每日攝入的總能量、膳食所含的脂肪、飽和脂肪、鈉鹽和其他營養(yǎng)素攝入水平；飲食習(xí)慣和行為方式；身體活動水平和運動功能狀態(tài)；以及體格測量和適當(dāng)?shù)纳�化指標�?/p>

2） 制定個體化膳食營養(yǎng)處方：根據(jù)評估結(jié)果，針對膳食和行為習(xí)慣存在的問題，制定個體化膳食營養(yǎng)處方

3） 膳食指導(dǎo)：根據(jù)營養(yǎng)處方和個人飲食習(xí)慣，制定食譜；健康膳食選擇；指導(dǎo)行為改變，糾正不良飲食行為。

4） 營養(yǎng)教育：對患者及其家庭成員，使其關(guān)注自己的膳食目標，并知道如何完成它；了解常見食物中鹽、脂類和水分的含量，各類食物營養(yǎng)價值，《中國居民膳食指南》，食品營養(yǎng)標簽等。

5） 注意事項：將行為改變模式與貫徹既定膳食方案結(jié)合起來。膳食指導(dǎo)和生活方式調(diào)整應(yīng)根據(jù)個體的實際情況考慮可行性，針對不同危險因素進行排序，循序漸進，逐步改善。

2.3 心理處方

心內(nèi)科就診的患者中大量存在有或同時有精神心理問題，由于傳統(tǒng)的單純醫(yī)學(xué)模式,常忽視精神心理因素，使患者的治療依從性、臨床預(yù)后和生活質(zhì)量明顯降低，成為目前心血管醫(yī)生在臨床工作中必須面對又迫切需解決的問題。我國臨床醫(yī)生對精神心理衛(wèi)生知識的了解遠不能滿足臨床需要，臨床中遇到的大量此類問題難以運用有效的手段進行干預(yù)。

心血管疾病多數(shù)是致命性疾病，而心臟科患者存在的精神心理問題通常是亞臨床或輕中度焦慮抑郁，沒有達到精神疾病的診斷標準，這部分患者由心臟科醫(yī)生處理更安全方便。

在面對患者時，建議采用以下流程：

（1）詳細詢問病史。常規(guī)詢問患者的現(xiàn)病史、既往病史及用藥情況，詢問一般生活中的普通癥狀，如食欲、進食、二便、睡眠問題等；適當(dāng)問及情緒困擾（如最近情緒怎么樣，是否容易緊張或擔(dān)心、興趣活動縮窄等），幫助患者梳理各種癥狀與情緒波動有無相關(guān)性，對幫助患者認識某些軀體癥狀與情緒的關(guān)系有幫助。

（2）做必要的相關(guān)心血管病檢查，使對患者軀體疾病或生理功能紊亂的判斷更有依據(jù)，如：主訴中哪些可用心血管疾病解釋，哪些不能；針對心血管疾病的性質(zhì)和程度，應(yīng)有什么處理等。向患者講清楚診斷的理由和依據(jù)，非常有助于患者接受醫(yī)生的診斷和建議。

（3）如果患者存在睡眠障礙和情緒低落或容易擔(dān)心，或發(fā)現(xiàn)其他心理問題線索，可有針對性進行《軀體癥狀自評量表》、或PHQ9/GAD7或HAD量表評估。

（4）如果精神癥狀存在已較長時間（1個月以上）或癥狀明顯造成生活紊亂，在認知行為治療和征得患者認同情況下，及時給予抗抑郁焦慮藥物治療。

患者在獲得診斷和治療決策階段，以及后續(xù)治療和康復(fù)階段，可能經(jīng)歷多種心理變化，作為心臟科醫(yī)生主要的幫助手段是認知行為治療和運動指導(dǎo)。

有安全性證據(jù)用于心血管病患者的抗抑郁焦慮藥物包括以下3種：選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑、氟哌噻噸美利曲辛、苯二氮卓類藥物。其他抗焦慮抑郁藥物在心血管病患者中應(yīng)用的安全性有待進一步研究證實。

（5）治療過程中可以量表評分，根據(jù)量表分值變化觀察藥物治療是否有效、是否需加藥或換藥。

對于心血管醫(yī)生來講，并不要求每一個心血管醫(yī)生都成為心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生，也不要求所有心血管醫(yī)生都成為全能型專家，治療心血管疾病仍然是我們的專長和重點。但鑒于精神心理因素可以誘發(fā)和加重心血管疾病，導(dǎo)致患者的預(yù)后不良和生活質(zhì)量下降，作為心血管醫(yī)生有責(zé)任關(guān)注患者的精神心理狀態(tài)。否則，會出現(xiàn)這樣一個局面，患者的心臟病治好了，但患者活得非常痛苦，生不如死。所以需要我們心血管醫(yī)生至少能夠識別出患者的精神心理問題，處理輕度精神心理問題。

2.4 戒煙處方

戒煙可降低心血管疾病發(fā)病和死亡風(fēng)險。戒煙的長期獲益至少等同于目前常用的冠心病二級預(yù)防藥物如阿司匹林和他汀類藥物, 戒煙也是挽救生命最經(jīng)濟有效的干預(yù)手段。作為冠心病一級預(yù)防和二級預(yù)防的最重要措施之一，戒煙具有優(yōu)良的成本-效益比。為提供臨床醫(yī)生具體的戒煙方法和技巧，提高我國心血管醫(yī)生戒煙干預(yù)能力，推薦戒煙處方如下 ：

第一步（詢問）：每次就診詢問患者煙草使用情況及被動吸煙情況；對吸煙患者，應(yīng)詢問吸煙年限、吸煙量和戒煙的意愿，評估煙草依賴程度，記錄在病歷上或者錄入信息系統(tǒng)。在病歷中標明吸煙者戒煙思考所處的階段，符合診斷者明確診斷“煙草依賴綜合征”。提供戒煙咨詢和戒煙計劃。

第二步（建議）：使用清晰強烈的個性化語言，積極勸說每一位吸煙患者戒煙，如：戒煙是保護身體健康最重要的事情；

第三步（評估）：評估嘗試戒煙的意愿，評估煙草依賴程度。戒煙動機和決心大小對戒煙成敗至關(guān)重要，只有在吸煙者確實想戒煙的前提下才能夠成功戒煙。對于那些還沒有決定戒煙的吸煙者，不能強迫他們戒煙，而是提供動機干預(yù)。

第四步 對于有戒煙意愿的患者：

重點放在幫助制定戒煙計劃，處理出現(xiàn)的戒斷癥狀，指導(dǎo)使用戒煙藥物，監(jiān)測戒煙藥物治療效果和不良反應(yīng)，提供給患者戒煙藥物資料和戒煙自助資料等，并安排隨訪。

在戒煙的健康獲益方面，戒煙藥物是能夠挽救生命的有效治療手段，結(jié)合行為干預(yù)療法會提高戒煙成功率。基于戒斷癥狀對心血管系統(tǒng)的影響，首先建議接受冠狀動脈介入治療、冠狀動脈旁路移植術(shù)以及心肌梗死的吸煙患者使用戒煙藥物戒煙，以減弱神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂對心血管系統(tǒng)的損害。

第五步 對于沒有戒煙意愿的患者 ：采用“5R”法進行干預(yù)：包括強調(diào)健康相關(guān)性（relevance）、危害（risk）、益處（rewards）、障礙（roadblocks）和重復(fù)（repetition）。

前三步與5A法相似，關(guān)鍵是掌握下面2個步驟：第四步（障礙）：引導(dǎo)吸煙者了解戒煙過程中可能遇到的各種障礙，并教授處理技巧。例如：信心不足、缺乏支持、體重增加、出現(xiàn)戒斷癥狀等；第五步（重復(fù)）：在每次接觸中反復(fù)重申建議，不斷鼓勵吸煙者積極嘗試戒煙。促使患者進入戒煙思考期和準備期，開始給予患者戒煙行為指導(dǎo)。

2.5 藥物處方

國內(nèi)外冠心病指南一致強調(diào)，改善冠心病患者預(yù)后的重要措施是充分使用有循證證據(jù)的二級預(yù)防藥物。我國目前冠心病患者二級預(yù)防用藥狀況非常不理想，PURE研究給我們敲響了警鐘。堅持使用有循證證據(jù)的二級預(yù)防用藥，有醫(yī)生的責(zé)任，也有患者的責(zé)任。醫(yī)生不僅需要為患者處方藥物，同時需要個體化調(diào)整藥物劑量，注意藥物不良反應(yīng)，并教育、監(jiān)督、鼓勵患者堅持用藥，及時發(fā)現(xiàn)患者的心理、生理和經(jīng)濟問題，適當(dāng)調(diào)整方案，提高用藥的依從性。患者方面藥物治療依從性差的原因，包括：主觀上不重視服藥，擔(dān)心藥物的副作用或出現(xiàn)藥物的副作用，經(jīng)濟上無法承受，存在焦慮或抑郁，不了解服藥方法，缺乏對疾病知識的了解以及治療有效自行停用等。建議對患者的藥物處方如下：

i. 處方：患者出院前應(yīng)開始服用如下藥物：阿司匹林、氯吡格雷、他汀、ACEI、β受體阻滯劑，叮囑患者出院后長期堅持使用。

ii. 教育：向患者介紹他汀的副作用，如他汀對肝功能的影響很小，讓患者不要過于擔(dān)心，囑患者服用他汀類藥物1-2月間復(fù)查肝功、肌酶和血脂，如正常，以后可半年復(fù)查一次，并向患者介紹心肌梗死患者LDL-C應(yīng)達到的目標值，強調(diào)長期堅持服用他汀類藥物在二級預(yù)防中的重要性；強調(diào)雙聯(lián)抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用1年對避免支架內(nèi)血栓發(fā)生的重要性，1年后仍應(yīng)終身堅持服用一種抗血小板藥物，以避免再發(fā)心血管事件，并觀察胃腸道副作用；ACEI是心肌梗死后二級預(yù)防的重要藥物，考慮到ACEI可能出現(xiàn)咳嗽，告知患者這種不良反應(yīng)，并隨訪監(jiān)測；告知患者晨起后自測脈搏，如靜息時脈搏在55-60次/分，提示服用β阻滯劑的劑量達到了治療效果，不要減量，應(yīng)堅持服用。

iii. 隨訪：囑患者出院后1、3、6、9、12個月進行門診隨診，以了解患者是否堅持用藥，治療后血脂、血壓、血糖是否達標。如沒有堅持服藥，了解原因是什么：出現(xiàn)藥物副作用？或擔(dān)心藥物副作用，或藥物價格高無法承受，或治療后血壓、心率、血脂降低自行停用。指導(dǎo)并教育患者恢復(fù)用藥，如果因藥物價格無法承受，為患者選擇國產(chǎn)價格低廉的藥物替代。