通過(guò)不斷地研究與探索，精準(zhǔn)心臟病學(xué)將逐漸成為心血管疾病領(lǐng)域的主要發(fā)展方向，通過(guò)數(shù)據(jù)信息的搜集與分析，結(jié)合環(huán)境因素和社會(huì)因素對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的預(yù)防與診治，最終改善患者預(yù)后。精準(zhǔn)心臟病學(xué)在提高臨床醫(yī)師的診斷能力、對(duì)罕見(jiàn)病的深入認(rèn)識(shí)過(guò)程中具有重要作用。2019年6月22日，在北京召開(kāi)的中國(guó)國(guó)際心力衰竭大會(huì)暨中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)年會(huì)上，來(lái)自北京協(xié)和醫(yī)院的張抒揚(yáng)教授分享了對(duì)精準(zhǔn)心臟病學(xué)的認(rèn)識(shí)與理解，并闡述了精準(zhǔn)心臟病學(xué)面臨的挑戰(zhàn)。

精準(zhǔn)心臟病學(xué)概述

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是以個(gè)體化醫(yī)療為宗旨，通過(guò)高通量方法全面獲取生物組學(xué)、表型組學(xué)信息，利用云計(jì)算、AI等信息學(xué)手段處理信息并構(gòu)建知識(shí)體系，結(jié)合環(huán)境因素、社會(huì)因素，針對(duì)患者個(gè)體設(shè)計(jì)最佳診療方案。

精準(zhǔn)心臟病學(xué)通過(guò)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的思路和方法，對(duì)心血管疾病研究、預(yù)防、治療等方面進(jìn)行探討，充分闡釋個(gè)體疾病發(fā)展過(guò)程，綜合分析不同生物背景和環(huán)境背景，精確預(yù)測(cè)干預(yù)手段，從而對(duì)心血管疾病患者進(jìn)行個(gè)體化診療，最終改善患者預(yù)后與生活質(zhì)量。由于中國(guó)患者人數(shù)眾多、人口學(xué)特征不同、遺傳學(xué)背景復(fù)雜、社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化因素獨(dú)特，因此，精準(zhǔn)心臟病學(xué)在中國(guó)意義重大。

（1）生物組學(xué)-表型組學(xué)研究。基因組學(xué)研究中，單基因測(cè)定、目標(biāo)區(qū)段測(cè)序、全基因組關(guān)聯(lián)分析等手段可進(jìn)行精準(zhǔn)定位。樣本數(shù)量為140,886例患者的高血壓全基因組關(guān)聯(lián)分析，納入收縮壓、舒張壓、脈壓差等相關(guān)因素，可確定107個(gè)位點(diǎn)，包括32個(gè)新發(fā)現(xiàn)位點(diǎn)；新位點(diǎn)對(duì)應(yīng)了212個(gè)基因功能，分布在血管、心臟和肺臟等部位，進(jìn)一步數(shù)據(jù)對(duì)比指出了這些基因可能作用的組織類型，為機(jī)制研究與藥物研發(fā)提供了線索。若將高血壓全基因組關(guān)聯(lián)分析納入遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，更能為患者提供個(gè)性化危險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)。

包括轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白組學(xué)、表觀遺傳組學(xué)、代謝組學(xué)、微生物組學(xué)等其他組學(xué)的技術(shù)進(jìn)展，也直接影響了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)。微生物組學(xué)與心血管疾病有直接關(guān)聯(lián)，相關(guān)研究顯示，在高心血管風(fēng)險(xiǎn)和低心血管風(fēng)險(xiǎn)人群中，微生物種群數(shù)量與富集程度均存在差異，且影響患者預(yù)后。納入397例射血分?jǐn)?shù)保留心衰（HFpEF）患者的心衰表型組學(xué)分析，通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)算法對(duì)67個(gè)連續(xù)變量進(jìn)行分析，結(jié)果產(chǎn)生了3個(gè)不同表型組，分別具備不同的臨床特征和預(yù)后。

（2）心血管疾病的機(jī)制研究-罕見(jiàn)病研究。罕見(jiàn)病即單病種發(fā)病人數(shù)少，但疾病種類繁多。張抒揚(yáng)教授分享了一例典型病例，應(yīng)用支架植入治療的患者，其冠狀動(dòng)脈前降支近端并非腔內(nèi)狹窄，而是冠狀動(dòng)脈周圍組織增生造成的外壓性狹窄，由于主管醫(yī)師未能通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影及時(shí)發(fā)現(xiàn)冠脈前降支周圍的組織陰影，便給予患者支架植入治療；在結(jié)合國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)后，張抒揚(yáng)教授判斷該患者為一種心血管疾病的罕見(jiàn)病。

張抒揚(yáng)教授牽頭的“十三五”精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)罕見(jiàn)病隊(duì)列研究，針對(duì)罕見(jiàn)病患者的數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)，形成了中國(guó)國(guó)家罕見(jiàn)病注冊(cè)體系（NRDRS），該體系有助于提高臨床醫(yī)師對(duì)罕見(jiàn)病的認(rèn)識(shí)。

精準(zhǔn)心臟病學(xué)的應(yīng)用

（1）患病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。精準(zhǔn)心臟病學(xué)在傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具方面增加了新內(nèi)容，例如冠心病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)50個(gè)基因多態(tài)性位點(diǎn)（SNP）得到多基因風(fēng)險(xiǎn)積分（PGS）后，根據(jù)生活方式風(fēng)險(xiǎn)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙及肥胖四個(gè)方面，對(duì)三個(gè)前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)高遺傳風(fēng)險(xiǎn)人群相較于低遺傳風(fēng)險(xiǎn)人群，冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高91%，在高風(fēng)險(xiǎn)人群中，改善生活方式可降低患病風(fēng)險(xiǎn)46%。基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可降低患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平，相關(guān)研究顯示，將基因風(fēng)險(xiǎn)、傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果告知試驗(yàn)組，而僅將傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果告知對(duì)照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的LDL-C水平低于對(duì)照組。

（2）疾病診斷分型。對(duì)于家族性擴(kuò)張型心肌病，若能發(fā)現(xiàn)基因SCN5A突變，可確定對(duì)該病無(wú)效的藥物，例如該病患者對(duì)于ACEI、β受體阻滯劑及醛固酮拮抗劑反應(yīng)不佳，但對(duì)胺碘酮、氟卡因反應(yīng)良好；若發(fā)現(xiàn)基因TTN突變，這類患者的心功能影響將更為嚴(yán)重。因此，診斷患者不應(yīng)停留于擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、限制性心肌病等表型診斷，而應(yīng)深入探討患者發(fā)病因素。

（3）疾病干預(yù)。心血管疾病的預(yù)防應(yīng)結(jié)合遺傳因素和環(huán)境因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分層，同時(shí)富集策略、真實(shí)世界證據(jù)、傳統(tǒng)臨床研究提供證據(jù)支持。心血管藥物的臨床應(yīng)用中，通過(guò)分析個(gè)體基因組在藥物代謝途徑中起到的作用及個(gè)體對(duì)于藥物的不同反應(yīng)，促進(jìn)藥物基因組學(xué)的研發(fā)與應(yīng)用。相關(guān)研究顯示，CYP2C19基因突變可能導(dǎo)致氯吡格雷有效代謝產(chǎn)物減少。

目前精準(zhǔn)心臟病學(xué)面臨的挑戰(zhàn)主要為患者信息收集與信息解讀。患者信息分為患者出生至今，或患者整個(gè)生命周期，或臨床醫(yī)師與患者接觸后盡可能獲取到的詳細(xì)信息，在信息采集過(guò)程中將涉及到多時(shí)間采集、多渠道采集、多層面采集。在信息解讀過(guò)程中，涉及到信息準(zhǔn)確性、信息分類整理、信息運(yùn)算、臨床決策等方面。

精準(zhǔn)心臟病學(xué)還面臨醫(yī)療資源配置公平性問(wèn)題，包括大量新技術(shù)設(shè)施投入增加支出，個(gè)體化背景下研發(fā)成本升高；在信息安全與合理利用問(wèn)題上，也涉及保障患者隱私、防止信息泄露、避免遺傳歧視、確保適當(dāng)解讀等方面。因此，如何解決精準(zhǔn)心臟病學(xué)面臨的挑戰(zhàn)，還需要臨床醫(yī)師共同深入探討。