“病案管理”，一個(gè)一直處于幕后的名詞，正被政府官員、專(zhuān)家學(xué)者、醫(yī)院管理者，在業(yè)內(nèi)各種會(huì)議、論壇上越來(lái)越多地提及和強(qiáng)調(diào)。在當(dāng)前改革背景下，醫(yī)院管理者如何重新認(rèn)識(shí)病案管理的定位，又該直面哪些問(wèn)題？

逐漸成為院長(zhǎng)重視的核心

“從新中國(guó)成立初期開(kāi)始，我國(guó)的病案事業(yè)就伴隨著祖國(guó)的日益強(qiáng)盛逐漸成長(zhǎng)。如今，病案事業(yè)迎來(lái)了大發(fā)展，被賦予更重大的社會(huì)責(zé)任。”在日前舉行的第28屆全國(guó)病案管理會(huì)議上，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主委、《中國(guó)病案》雜志社社長(zhǎng)胡燕生回顧了中國(guó)病案事業(yè)發(fā)展近70載風(fēng)雨路程，正如他所說(shuō)，病案管理正在以嶄新的角色登上歷史舞臺(tái)。

“簡(jiǎn)單理解，開(kāi)展病案質(zhì)控，將通過(guò)影響DRGs入組率，直接關(guān)乎醫(yī)院的‘錢(qián)袋子’。” 胡燕生介紹，隨著我國(guó)大力推行疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）醫(yī)保支付方式改革，其疾病分組和醫(yī)保支付的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)均來(lái)源于病案首頁(yè)，也就是說(shuō)，在推行DRGs評(píng)價(jià)時(shí)，住院病案首頁(yè)質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到能否成功入組、合理分組。

另一方面，今年初國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》中，所涉及的26個(gè)國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)里就有7個(gè)指標(biāo)來(lái)源于病案首頁(yè)，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的重要作用愈加凸顯。

“醫(yī)院病案科室提供高質(zhì)量的醫(yī)療數(shù)據(jù)服務(wù)是‘病案人’對(duì)全社會(huì)的責(zé)任。”胡燕生認(rèn)為，病案管理能夠以其特有的專(zhuān)業(yè)和思維，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革，協(xié)助政府多部門(mén)的深化改革和頂層設(shè)計(jì)。

對(duì)此，首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院病案室主任馬云波認(rèn)為，醫(yī)院的病案管理已經(jīng)不再是邊緣工作，正在成為醫(yī)院院長(zhǎng)愈加重視的核心工作。“相關(guān)規(guī)范也應(yīng)該參照醫(yī)保改革和醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)進(jìn)行更新，才能更科學(xué)、準(zhǔn)確地為醫(yī)院管理提供決策參考。”馬云波說(shuō)。

一項(xiàng)可追溯的系統(tǒng)工程

病案管理，質(zhì)控是關(guān)鍵。馬云波說(shuō)：“我們一直強(qiáng)調(diào)病案首頁(yè)的填寫(xiě)質(zhì)量，就是為了保證病案質(zhì)量，整個(gè)過(guò)程都要追溯。”

實(shí)際上，病案管理是一項(xiàng)涉及人員眾多、非一日之功的系統(tǒng)工程，需要臨床醫(yī)生、質(zhì)控人員、編碼員等多崗位人員參與。馬云波介紹，臨床醫(yī)生根據(jù)病歷來(lái)填寫(xiě)病案首頁(yè)；質(zhì)控醫(yī)生要嚴(yán)格審查，并及時(shí)將問(wèn)題反饋給科室；編碼員準(zhǔn)確編寫(xiě)疾病分類(lèi)與手術(shù)操作代碼；醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好住院病案首頁(yè)費(fèi)用歸類(lèi)，確保每筆費(fèi)用類(lèi)別清晰、準(zhǔn)確；信息管理人員要按照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。

胡燕生說(shuō)，只有臨床“寫(xiě)得準(zhǔn)”、病案“編得對(duì)”、財(cái)務(wù)“費(fèi)用準(zhǔn)”、信息“傳得全”，病案才能真正成為醫(yī)保付費(fèi)的憑證。

“根上錯(cuò)了，病案首頁(yè)質(zhì)量就會(huì)成為一個(gè)偽命題。”馬云波認(rèn)為，病案首頁(yè)的來(lái)源是病歷，而臨床醫(yī)生是病歷書(shū)寫(xiě)的第一責(zé)任人。如果醫(yī)生對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)認(rèn)識(shí)不夠，很容易出現(xiàn)診斷或手術(shù)命名錯(cuò)寫(xiě)、漏寫(xiě)，或人為主觀化表達(dá)等問(wèn)題，從而導(dǎo)致編碼員不能充分理解和分析病案而造成編碼錯(cuò)誤。

對(duì)此，胡燕生深表贊同。他強(qiáng)調(diào)，病案質(zhì)控是追本溯源、環(huán)環(huán)相扣的結(jié)果。臨床醫(yī)生正確填寫(xiě)是保證病案質(zhì)量的前提，編碼員和質(zhì)控人員則要保證病案數(shù)據(jù)能夠準(zhǔn)確入組，每個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)該引起重視，建立多學(xué)科共同協(xié)作的質(zhì)控團(tuán)隊(duì)尤為重要。

人員素質(zhì)面臨更高要求

病案質(zhì)控涉及多學(xué)科、多部門(mén)，這無(wú)疑對(duì)人才培養(yǎng)提出了更高的要求。

馬云波介紹，一方面由于臨床醫(yī)生平時(shí)工作繁忙，未必有充足時(shí)間進(jìn)行規(guī)范的病案書(shū)寫(xiě)，或在主觀上不夠重視。另一方面，部分臨床醫(yī)生不了解病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)疾病診斷的規(guī)則，僅僅根據(jù)他們的習(xí)慣書(shū)寫(xiě)，容易導(dǎo)致主要診斷的書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。

對(duì)此，她認(rèn)為，對(duì)臨床醫(yī)生的再教育要加強(qiáng)，“畢竟他們是病案質(zhì)量的基礎(chǔ)”。應(yīng)該定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)和考試，不斷針對(duì)病案書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)題知識(shí)講座。同時(shí)，還可以通過(guò)完善獎(jiǎng)懲機(jī)制，將病案書(shū)寫(xiě)納入績(jī)效考核，對(duì)保質(zhì)保量書(shū)寫(xiě)病歷的醫(yī)生給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)錯(cuò)誤頻率較高的科室或個(gè)人提出批評(píng)建議及改正措施。

編碼和質(zhì)控人才的缺乏也是亟須解決的問(wèn)題。胡燕生說(shuō)，疾病編碼需要具備解讀病歷資料的臨床知識(shí)積累，甚至還要熟悉醫(yī)保政策，才能準(zhǔn)確地將臨床診斷轉(zhuǎn)換為ICD-10疾病代碼或中醫(yī)疾病代碼。因此，質(zhì)控人員更需要醫(yī)學(xué)背景，才能承擔(dān)好監(jiān)督與改進(jìn)的角色。

“但目前來(lái)看，編碼人才底子較薄弱，有的甚至沒(méi)有臨床背景。”胡燕生說(shuō)，應(yīng)該考慮從病案專(zhuān)業(yè)的學(xué)歷教育、繼續(xù)教育方面入手，培養(yǎng)一支專(zhuān)業(yè)的編碼人才隊(duì)伍。對(duì)于“病案人”來(lái)說(shuō)，經(jīng)驗(yàn)問(wèn)題可以通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)來(lái)解決，而人才數(shù)量不足的問(wèn)題則更為緊迫。

“百分百地精讀整本病案，才能準(zhǔn)確判斷出首頁(yè)填寫(xiě)和編碼的正確與否，這樣下來(lái)一本病案的質(zhì)控需要1~2個(gè)小時(shí)。”馬云波說(shuō)，如果嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)，一名質(zhì)控人員每天僅能檢查20份左右，但實(shí)際的工作量平均每天要超過(guò)100份。

AI質(zhì)控未來(lái)可期

“缺人”的問(wèn)題困擾著醫(yī)院的病案管理者，同時(shí)也激勵(lì)著從業(yè)者尋找解決問(wèn)題的出口。

胡燕生介紹，目前，利用AI進(jìn)行病案質(zhì)控有望成為突破口，根據(jù)病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)規(guī)范設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則、進(jìn)行質(zhì)控，能夠檢測(cè)出漏填、錯(cuò)填和邏輯錯(cuò)誤等問(wèn)題，相比人工質(zhì)控，AI省時(shí)省力。

一家AI病案質(zhì)控創(chuàng)業(yè)公司負(fù)責(zé)人解釋道，利用AI進(jìn)行病案質(zhì)控的前提是要理解病案，這是自然語(yǔ)言處理技術(shù)要去解決的問(wèn)題。質(zhì)控本質(zhì)上是在“挑毛病”，臨床醫(yī)生對(duì)此可能有排斥心理，所以對(duì)語(yǔ)言理解的準(zhǔn)確度就會(huì)提出更高的要求。

該負(fù)責(zé)人進(jìn)一步解釋說(shuō)，理解病案只是基礎(chǔ)，要再利用一系列具有決策能力的機(jī)器學(xué)習(xí)算法模型，輔以臨床知識(shí)圖譜，從術(shù)語(yǔ)的規(guī)范性、邏輯的一致性、臨床思維的全面性、診療依據(jù)的充分性等方面系統(tǒng)地進(jìn)行分析判別，發(fā)現(xiàn)其中需要修正或補(bǔ)充的內(nèi)容。“無(wú)論是病案首頁(yè)還是病程記錄，都可以實(shí)現(xiàn)從形式和內(nèi)涵雙層面的質(zhì)量核查。”

對(duì)此，胡燕生認(rèn)為，隨著醫(yī)保支付方式改革和公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的推進(jìn)，醫(yī)院對(duì)病案質(zhì)控的需求會(huì)越來(lái)越大。

“AI質(zhì)控如果產(chǎn)生異常提示，就反饋給編碼員和質(zhì)控醫(yī)生審核修正，這既能解決人才缺乏的問(wèn)題，也更有效率。”馬云波說(shuō)，這樣一來(lái)，編碼員和質(zhì)控醫(yī)生都轉(zhuǎn)換成質(zhì)控的角色，整個(gè)病案質(zhì)控過(guò)程可以變成良性循環(huán)。（記者 于夢(mèng)非）