2019年7月24日11時22分，湖北省黃岡市黃州區(qū)禹王衛(wèi)生服務(wù)中心來了一位特殊的病人。由于病情復(fù)雜，禹王衛(wèi)生服務(wù)中心肖霖醫(yī)生立馬向黃州區(qū)人民醫(yī)院急診科提出遠(yuǎn)程會診，在聯(lián)體大學(xué)科急診組組長凡進(jìn)主任對病人進(jìn)行問診的同時，人民醫(yī)院的救護(hù)車已經(jīng)奔赴禹王衛(wèi)生服務(wù)中心。當(dāng)日下午，病人在黃州區(qū)人民醫(yī)院被及時確診為中心型肺癌。通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心收治肺癌病人，并在當(dāng)天明確病情，這種各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的快速協(xié)同反應(yīng)，正是黃州區(qū)醫(yī)共體建設(shè)的成果。

70年滄桑巨變，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了飛速的發(fā)展，但依然存在醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不合理，醫(yī)療衛(wèi)生體系缺乏整體性、協(xié)調(diào)性和連續(xù)性等情況。隨著病人越來越多地涌向省城三級醫(yī)院，“看病難，看病貴”問題日趨嚴(yán)重。在只有約40萬人口基數(shù)的黃州區(qū)，以上問題更為尖銳。

2009年我國啟動新一輪醫(yī)改，提出構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治”的分級診療制度，醫(yī)共體也逐漸成為分級診療的主要實(shí)現(xiàn)形式之一。此背景下，黃州區(qū)將醫(yī)共體建設(shè)向縱深推進(jìn)，在解決看病難和看病貴問題方面取得了亮眼的成績。近日，本網(wǎng)隨同國家衛(wèi)生健康委規(guī)劃發(fā)展與信息化司走進(jìn)黃州總醫(yī)院，近距離觀察他們的醫(yī)共體建設(shè)經(jīng)驗(yàn)。

病要如何看，首診在基層小病不出鄉(xiāng)

“首診在基層，小病不出鄉(xiāng)，大病不出區(qū)，方便群眾就近接受高水平質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)”，湖北省黃岡市黃州總醫(yī)院院長鄧光銳這樣概括了醫(yī)共體建設(shè)的重點(diǎn)。要解決看病難問題，就要讓更多的百姓愿意到家門口就醫(yī)。總醫(yī)院的成立，正是打破各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的壁壘，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉共享的第一步。

黃岡市黃州總醫(yī)院于2017年掛牌成立，行使政府辦醫(yī)職能，具有相對獨(dú)立的經(jīng)營管理權(quán)、人事權(quán)、財(cái)務(wù)權(quán)和獎懲權(quán)，實(shí)行區(qū)醫(yī)管委領(lǐng)導(dǎo)下的總院長負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)管理醫(yī)共體組成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前，黃州總醫(yī)院已經(jīng)整合了全區(qū)17家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、98家村衛(wèi)生室資源與湖北智影醫(yī)學(xué)影像診斷中心等社會力量。總醫(yī)院下設(shè)的一室九部，垂直管理17家公立醫(yī)院的對應(yīng)部門，打破了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)人、財(cái)、物三個方面的界限，統(tǒng)一了建設(shè)和管理標(biāo)準(zhǔn)，為下一步改革做好了鋪墊。

打破各成員醫(yī)療單位各自為政后，總醫(yī)院再根據(jù)特色重新定位每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能，明確區(qū)級治大病、鄉(xiāng)鎮(zhèn)治小病、村(社區(qū))治未病格局，將醫(yī)共體內(nèi)臨床學(xué)科縱向組合成內(nèi)科、外科、醫(yī)技、特色專科等大學(xué)科組(醫(yī)療組)，對學(xué)科組醫(yī)療人才、設(shè)施、設(shè)備等進(jìn)行優(yōu)化整合，采取“一號通行、一站結(jié)算、預(yù)留轉(zhuǎn)診床位”等辦法，有效方便群眾看病就醫(yī)。賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配自主權(quán)，實(shí)行“增量績效”“工分制”和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度，有序引導(dǎo)醫(yī)生下基層查房、會診、坐診，調(diào)動醫(yī)生下基層的積極性，提高醫(yī)務(wù)工作者收入。2018年以來，區(qū)總醫(yī)院共向基層派駐專家37人，累計(jì)服務(wù)群眾3.4萬人次。

村鄉(xiāng)區(qū)三級遠(yuǎn)程會診實(shí)景/圖片來源：黃州總醫(yī)院

為了把進(jìn)一步基層做強(qiáng)，黃州總醫(yī)院還組建了16個家庭醫(yī)生工作站與5個健康驛站，并為每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備1臺云巡診車，為每個村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站配備1臺遠(yuǎn)程一體機(jī)和健康一體機(jī)。依托市中醫(yī)醫(yī)院、區(qū)人民醫(yī)院資源，總醫(yī)院建立了區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心、區(qū)域影像診斷中心，同時引入了遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)和全科醫(yī)師輔助診斷系統(tǒng)，使“基層檢查、上級診斷”得以落實(shí)。智能分級診療平臺，將村、鄉(xiāng)、區(qū)三級醫(yī)生無縫對接，急診學(xué)科組24小時在線，隨時提供遠(yuǎn)程會診服務(wù)。

一系列舉措，打破了時間、空間、地域的限制，解決了醫(yī)療資源分布不均，基層患者缺醫(yī)少藥等問題，讓老百姓在家門口就能享受到區(qū)級醫(yī)療資源和健康體檢、家庭醫(yī)生簽約等服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了病人不動，疾病信息上下聯(lián)動的有序分級診療格局。據(jù)鄧光銳總院長介紹，僅2019年上半年，全區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量為6.2萬人次、住院量為3300余人次，分別同比增長了23.59％、69.18％。

費(fèi)用如何降，全額預(yù)付結(jié)余留用

醫(yī)保是撬動解決看病貴問題的一根重要杠桿。2018年度，黃州區(qū)醫(yī)保資金結(jié)余500余萬，2019年1至6月，黃州區(qū)全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者次均門診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用同比降低了46.04%和30.78%。這樣的成績，離不開黃州區(qū)“全額預(yù)付、全過程管理、超支分擔(dān)、結(jié)余留用”的醫(yī)保支付方式。

此模式下，醫(yī)保局將除風(fēng)險(xiǎn)金以外的醫(yī)保基金全部預(yù)付至總醫(yī)院戶頭，總醫(yī)院按上年業(yè)績給醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥醫(yī)保資金。年底總醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保局提供的考核分配結(jié)余資金，發(fā)放績效。“這一支付方式，激發(fā)了縣級公立醫(yī)院的內(nèi)生控制費(fèi)動力”，鄧總院長表示，該模式使得醫(yī)保基金從原來的醫(yī)院收入來源變成醫(yī)院成本，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確保醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，解決“過度醫(yī)療”問題。

“結(jié)余自留”也推動了黃州向“以預(yù)防為主”的健康模式轉(zhuǎn)變。2019年9月，黃州區(qū)利用部分結(jié)余資金給全區(qū)65歲以上老人接種流感疫苗。初步統(tǒng)計(jì)，黃州區(qū)今年10月至11月流感病人數(shù)量較去年同期同比下降68%。“老人生病后醫(yī)療資源的消耗遠(yuǎn)高于疫苗價格，投入部分資金提供免費(fèi)疫苗，實(shí)際上反而緩解了醫(yī)保資金壓力，所以防在前、治在后的健康新理念是醫(yī)共體下一步建設(shè)思路“，鄧光銳總院長解釋到。

海西醫(yī)藥交易平臺/圖片來源：黃州總醫(yī)院

另外，黃州總醫(yī)院還引進(jìn)了第三方互聯(lián)網(wǎng)交易管理服務(wù)平臺——海西醫(yī)藥交易中心，統(tǒng)一管理藥品招標(biāo)采購，并建立處方流動、藥品共享與配送機(jī)制。“通過該平臺統(tǒng)一采購，藥價的降價空間能達(dá)到20~30%”，鄧總院長補(bǔ)充到，這為醫(yī)保“騰籠換鳥”帶來了更多的空間。

基層醫(yī)生如何留，區(qū)管鄉(xiāng)用鄉(xiāng)聘村用

栽好了梧桐樹，才能引得鳳凰來。強(qiáng)基層首先要穩(wěn)基層，但留不住人才卻是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的普遍問題。通過區(qū)聘鄉(xiāng)用，鄉(xiāng)聘村用，黃州區(qū)2018年招聘高層次人才8人、引進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生21人2019年截至目前又招聘鄉(xiāng)村醫(yī)生20人，緩解了基層缺少醫(yī)療技術(shù)人才的難題。

黃州區(qū)委組織部、黃州區(qū)人力資源和社會保障局、黃州區(qū)衛(wèi)生健康局和黃州區(qū)總醫(yī)院聯(lián)合發(fā)布的鄉(xiāng)村醫(yī)生引進(jìn)公告/圖片來源：黃州區(qū)人民政府

根據(jù)《黃州區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)干部隊(duì)伍管理辦法（試行）》和《關(guān)于改革完善黃州區(qū)醫(yī)共體人事制度和薪酬制度的實(shí)施意見（試行）》，黃州區(qū)委區(qū)政府建立了醫(yī)共體充分自主的人事調(diào)配管理制度，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員編制、崗位交由醫(yī)共體統(tǒng)一管理調(diào)配。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員實(shí)行“區(qū)管鄉(xiāng)用”，促進(jìn)人才流向基層。“鄉(xiāng)聘村用”制度則將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制管理，統(tǒng)一考核，給予鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員相當(dāng)?shù)男匠甏�遇。對適宜衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主招聘，對本科以上急需和緊缺人才通過區(qū)政府“綠色通道”引進(jìn)。

同時醫(yī)療機(jī)構(gòu)在核定的績效工資時，打破人員身份限制，根據(jù)考核結(jié)果，進(jìn)行自主分配，動態(tài)提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)工資總額和薪酬水平。黃州區(qū)委書記駱志勇表示： “新的人事制度和薪酬制度實(shí)現(xiàn)了人員能進(jìn)能出，崗位能上能下，薪酬能高能低，打破了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)過去鐵飯碗。”2018年黃州區(qū)全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工平均工資比2016年增長12.90 %。“醫(yī)院目前招聘狀況良好”，鄧光銳總院長自信地向本網(wǎng)表示。（王政） 

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