8月26日，國家醫(yī)保局向社會公布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》（以下簡稱《意見》）并公開征求意見。《意見》提出增強(qiáng)門診共濟(jì)保障能力，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，規(guī)范個(gè)人賬戶適用范圍。

此次公布的《意見》有什么亮點(diǎn)？門診異地政策走向如何？老年人異地就醫(yī)，醫(yī)保政策會不會有相關(guān)突破？就大家關(guān)注的相關(guān)問題，中國婦女報(bào)·中國婦女網(wǎng)記者專訪了南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來。

門診共濟(jì)保障機(jī)制提升醫(yī)保政策效率

朱銘來教授告訴記者，此次推出征求意見稿，國家醫(yī)保局層面已經(jīng)規(guī)劃了很長時(shí)間，經(jīng)過反復(fù)研討，力爭個(gè)人賬戶改革做到平穩(wěn)。

此次《意見》擬規(guī)定普通門診費(fèi)用醫(yī)保可以報(bào)銷，報(bào)銷比例從50%起步。同時(shí)，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法也將有變，醫(yī)保單位繳費(fèi)部分不再計(jì)入個(gè)人賬戶，全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。原來只能支付職工本人的醫(yī)療費(fèi)用，改革后，將擴(kuò)大到可以支付職工配偶、父母、子女的費(fèi)用。

對此，朱銘來認(rèn)為：“這是政策的第一個(gè)亮點(diǎn)，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，把過去單純的個(gè)人積累變成了共濟(jì)，也就是作了一個(gè)門診統(tǒng)籌。門診共濟(jì)保障有一個(gè)好處，就是形成新的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制，提升全民的整體醫(yī)療保障水平。”

“第二個(gè)亮點(diǎn)是這次建立共濟(jì)制度充分考慮了廣大群眾的訴求。”對已有的個(gè)人賬戶功能予以保留并作出擴(kuò)充：除本人外，還可用于支付配偶、父母和子女的門診費(fèi)用，及藥店買藥、買醫(yī)用耗材等，并探索用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等個(gè)人繳費(fèi)。

根據(jù)征求意見稿，門診共濟(jì)保障的好處突出體現(xiàn)在三個(gè)方面：普通門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保可以報(bào)銷；探索擴(kuò)大門診慢特病范圍；在門診可開展更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療。

朱銘來表示，此次征求意見稿中強(qiáng)調(diào)的門診共濟(jì)保障機(jī)制，使得醫(yī)保政策將比過去更有效率。

另外，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繼續(xù)保留，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%以內(nèi)。對此，不少人擔(dān)心改革以后，個(gè)人賬戶原來的錢是否會變少？

朱銘來教授表示，之所以繼續(xù)保留2%，是為了防止政策一時(shí)改變過大，參保人群不易接受。另外，原來個(gè)人賬戶結(jié)余的錢也繼續(xù)保留，即存量不變、流量下降。

探索由病種保障向費(fèi)用保障過渡

《意見》指出，根據(jù)基金承受能力，各地可探索逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。對部分需要在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。隨著門診共濟(jì)保障機(jī)制逐步健全，探索由病種保障向費(fèi)用保障過渡。

對此，朱銘來表示，這涉及下一步的慢病管理機(jī)制的完善和優(yōu)化。

“按照以前的門診政策，一些慢病在門診不能報(bào)銷，使得不少慢病患者選擇住院，以期達(dá)到報(bào)銷目的，減輕醫(yī)療費(fèi)用。”朱銘來說，這實(shí)際上就是一種資源的浪費(fèi)。門診共濟(jì)保障機(jī)制逐步健全后，這種現(xiàn)象將會得到改善。

“門診共濟(jì)制度能否成功落地，除醫(yī)保基金強(qiáng)化科學(xué)管理外，醫(yī)療衛(wèi)生體制的配套改革也必不可少。慢病治療可以在社區(qū)醫(yī)院和縣級醫(yī)院等一級二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決這個(gè)問題，這也有利于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。但目前大醫(yī)院對患者的虹吸現(xiàn)象比較嚴(yán)重，未來相關(guān)門診分級報(bào)銷政策有待細(xì)化。”

值得注意的是，建立健全門診共濟(jì)保障制度，老年人群的受益程度值得期待。

在《意見》中，普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步，隨著基金承受能力增強(qiáng)逐步提升保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。

而隨著門診費(fèi)用納入醫(yī)保，未來異地就醫(yī)，特別是老年人的異地門診就醫(yī)醫(yī)保政策會不會也有突破？就此問題，朱銘來教授說：“目前的文件沒有談到這個(gè)問題，但大家可以提出相關(guān)建議，為未來政策進(jìn)一步完善和基金科學(xué)管理提供依據(jù)。”

在朱銘來看來，限于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平各不相同，各地醫(yī)保基金收支平衡風(fēng)險(xiǎn)也不盡相同，未來門診統(tǒng)籌待遇可能會有一定差異，這也為異地就醫(yī)和結(jié)算提出了挑戰(zhàn)。

“平時(shí)不用，用時(shí)不夠，有人用不了，有人不夠用”將得到大大改善，而門診保障水平，也將隨著統(tǒng)籌基金對門診的保障能力的加強(qiáng)得到提高。（記者 耿興敏）