為解決公共衛生資源配置中補償機制扭曲、定價有效性缺失等核心問題，國家醫保局將“按疾病診斷分組（DRGs）付費”作為深化醫保支付方式改革的核心內容。

近年來，上海交通大學醫學院附屬新華醫院針對“按項目付費”長期沿用，定價策略仍基于醫療服務項目開展，無法應用于DRGs病種組定價；各省市醫療服務定價體系相對獨立，服務項目數千種，管理成本極高，各級醫療機構運營管理水平、臨床路徑等存在較大差異，缺乏同質化、可推廣的標準成本測定方案；傳統支付體系無法合理反映醫務人員技術勞務價值、規范診療行為、提升管理效率等問題進行了探索實踐。

提出“成本費用率”作為各DRG組內成本測定的技術方案

新華醫院突破傳統成本核算方法，著力研究病種組“臨床特征相似性”和“資源消耗相近性”的核心特征，將所有醫療服務項目按“大類概括、逐層細化”的原則進行大類分組，呈現資源消耗相近的服務單元，并對各服務單元探索采用基于費用的成本費用率(Cost-to-charge Ratio)的技術方法，在不同地域醫院病種結構存在差異、同一學科不同病種的運行存在差異、同一病種在不同學科的運行存在差異以及不同難度、不同結構、不同臨床過程病種的詳細運行存在差異等復雜情況下均具有普適性。

在采用的技術方法上，傳統方法是將幾千項醫療服務項目成本逐一核算，導致只能提供簡單、標準臨床路徑病種效益，無法全面反映病種組運行效益情況。成本費用率法是將資源消耗相近的服務單元大類概括、逐層細化測算成本費用率，減少了在按病種收付費改革背景下毫無必要的項目成本分攤過程，在提高計算精確度的同時，做到了核算成本的全覆蓋，可以大幅降低管理成本。

同時，為進行多維度精細化管理，項目組對測算結果進一步拓展，將同一病種在不同科室開展情況進一步細分到各科室，并匹配了病種組合指數(CMI)、手術級別等信息，因此可以從不同的角度進行結果展示（圖1）。

圖1 病種組展示維度

由于各醫療機構運營管理、成本核算、信息化建設、臨床路徑等各不相同，計算病種組單元成本時，可以根據醫療機構的特點，確定取值的范圍和方法，層層遞進。因此本研究方法可基于目前醫療機構運營管理水平和成本核算水平開展，最大限度挖掘醫療機構現有信息系統的潛力。

上海交通大學醫學院附屬新華醫院提出本項目最大的創新點，在于基于病種組核心特征，采用基于費用的成本費用率的病種成本核算方法，國內首次完整測算出所有病種組的實際成本、結構組成和收益情況，反映出不同醫院不同維度的病種成本和收入結構差異。構建系統的病種成本管理模型，適用于所有運營管理水平、成本核算水平、信息化建設水平不同、臨床路徑不統一的醫療機構，為構建大數據下病種成本管理路徑、確保測算結果的可信提供了完整的技術方案。本方法做到了各病種收入、成本匯總和醫院整體醫療收入、醫療成本完全吻合，能夠全面反映病種收支效益情況。這是按照服務項目成本疊加法無法做到的。

建立依據病種成本進行價格動態調整的有效模型

首先，建立病種成本價格動態調整模型。采用靈活的成本費用率測定方式，使價格動態調整的管理成本大幅降低，使得進行短期動態調整成為可能。

圖3 部分病種成本收益情況及CPI增幅

根據上圖，通過調整成本費用率的方法在進行動態價格調整時，進一步考慮居民消費價格指數（CPI）的預計增幅，在這兩個前提下，可針對實際成本與CPI和收費價格的具體水平比較進行調整。

其次，形成醫保定價的決策支持模式。由于實現了完整的病種組成本和利潤空間測定，病種組的實際成本和收費價格之間建立起了密切的相關性，可以更好地實現政府定價與醫院補償之間的平衡。

在新華醫院，采用基于成本費用率的病種成本核算方法，通過對不同難度、不同結構、不同臨床過程的病種收入、成本及效益測定，完整測算出該院所有（561個）病種組（按不同科室開展進一步細分3071項病種組單元）的實際成本、結構組成和收益情況。

圖4 CMI和手術級別均次利潤情況

形成完整的基于DRGs的管理策略與實施路徑

經過新華醫院的探求實踐后，國內將所有病種組成本、結構、效益情況同時落地，可有效杜絕醫療機構繞過試點病種、回避按病種組考核的相關政策要求，有效約束、規范醫生的診療行為。在目前模式下，由于臨床路徑的不規范、患者個體差異等原因，通過按項目付費無法有效約束“大處方”“過度醫療”情況；而按單病種付費覆蓋面不夠，從而對醫療機構沒有形成有效約束，當醫療機構或醫生認為按某單病種進行收費利潤空間較小時，存在通過書寫主診斷等方式繞過該單病種另入他組的風險。

該項目采用技術路徑在國內首次將所有病種組成本、結構、效益情況同時落地，且方法一致、口徑公允、多維度可比，這是按照服務項目成本疊加法無法做到的。當醫療機構全面推進按DRGs付費后，同區域醫療機構、主診科室、相關疾病的服務單元成本是固定的，單獨的醫療機構、科室、醫護人員是無法從病種的改變中獲得額外的收益。醫療機構只能從提升資源利用效率角度入手，努力降低資源耗費，提高工作效率，從而提升利潤水平。該價格模式對于醫療機構的診療行為有較好的約束性，能夠從客觀上推動醫療機構進行管理效率的提升。

該項目提出了切實可行的醫務人員技術勞務價值衡量標準。定價機制的原則之一在于充分考慮與精準衡量醫務人員的技術勞務付出，并以此為導向提升醫務人員的技術勞務價值。但實際操作最大的難點在于無法精準測定其技術勞務價值，無法細化每個醫務人員不同時間段的具體工作量、工作強度以及工作能級，如手術、診療、查房、科研、教學等工作應各投入多少工作強度、賦予多少工作能級、如何精準測定其技術勞務價值一直是長期困擾學界的難題。

研究采用的準則包括，按病種實際勞務費用越高，則相應的醫護成本投入越高。而醫護成本費用率是每單位醫療費用（剔除藥品、耗材等與醫護人員勞務無關的收入）所耗費的醫護人員勞務成本，體現了醫護人員勞務性價比。由此，計算每單位勞務醫療費用所耗費的醫護人員成本，將每一個病種組涉及的醫護人員成本進行量化，以此測定其技術勞務價值，從而為提升定價的精細化程度提供了依據。

該項目還全面支撐醫院學科及業務結構調整，實現資源有效配置。基于測算結果，通過對不同臨床路徑、不同資源投入病種的補償結構剖析，助力醫院實現學科及業務結構調整、資源有效配置。

以化療病種為例，由于該病種主要以用藥為主，CMI只有0.41，藥品零加成政策實施后，各科室開展該病種均為虧損，唯獨腫瘤科開展該病種有3%的收益率。

發現腫瘤科的科室運營成本率較低（2.0%）。腫瘤科作為醫院化療病種綜合平臺，具有規模效應，化療作為腫瘤科的主要病種組成部分，容易針對單一病種進行針對性資源投入和流水線式操作，其業務流程最優，能將人力、設備等資源發揮最大潛能，成本降至最低。同時腫瘤科檢查化驗收入占比（22.60%）明顯高于其他科室，說明腫瘤科對于化療病種以系統為導向給予系統性治療和綜合治療，以提升病種效果與效益。

根據分析結果，新華醫院著手成立了臨床腫瘤中心，以大平臺模式充分發揮平臺的規模效應，統籌資源配置，以內部質控中心模式進一步提升績效。這樣一來，優質腫瘤患者將成體系收治，一方面優化臨床業務結構，另一方面提升腫瘤病種運營效益，從而使各科室資源成本發揮最大效應。

實施后效果明顯：一是醫療資源的利用率普遍有所提升。腫瘤中心每百元固定資產創造醫療收入同比增長12%、成本收益率增幅5.5%。二是臨床安全得到有效保證。腫瘤科化療患者的臨床入住率超過90%，集約化的化療平臺臨床安全質量明顯更易管控、改善和追蹤。三是患者醫療費用同比不同程度下降。就患者個體而言，日間病房管理流程促使平均住院天數縮短0.8～1.5天，化療前等待時間同比大幅度減少，相同診斷下患者的住院費用同比下降3%～8%。

該項目的關鍵技術方法作為公立醫院開展DRGs病種成本管理的首選方法，已形成行業內標準和規范。基于該技術方案形成的完整的病種管理策略與實施路徑，在全國各地包括上海、北京等十余個地區二十余家具有典型代表的醫療機構間廣泛推廣應用，在各類醫療機構均取得了較為明顯的成效，得到了充分的認可和較高的評價。（上海交通大學醫學院附屬新華醫院供稿 案例號：293104396）