近20 年來，我國醫療質量管理研究呈逐年遞增趨勢,在管理實踐的調查中,醫院基本建立健全醫療質量管理體系,但在管理內涵和細節方面有待提高。在保定市第一中心醫院管理層看來，推動醫療質量管理建設,要從醫院外部宏觀管理和內部微觀管理兩方面著手。如何讓科室每個醫務人員切實做到質量從身邊做起，自我約束，互相監督成為了提高醫療質量的關鍵問題。

據了解，依據《醫療質量管理辦法》，該醫院建立了院科兩級三層質控體系。

一級質控是由各科室主任、科護士長、醫療組組長組成的科室質控小組，每月有計劃地組織本科室醫療、護理質量的自測自評工作，根據相應質控指標隨時檢查全科醫務人員履行工作職責的情況，分析科室醫療質量數據、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，自評工作優劣，每月至少組織一次科室質量分析會，利用PDCA管理理念分析問題，找到問題的主要原因，并制定整改措施。次月進行效果追蹤。

二級質控是由醫療質量有關的職能部門，如醫務科、護理部、院感科等，質控科牽頭組織每季度一次的醫療質量專項檢查工作，形成檢查-反饋-整改-效果追蹤的閉環式管理。

三級質控為醫療質量管理委員會，由醫院院長、各職能科室科長、臨床科室主任等組成，作為院級咨詢、督查及決策層，定期召開會議研討、分析、處理質量管理工作中的重要問題，對醫療質量典型案例進行評議，綜合評價醫療質量，制定質量管理戰略、質量方針目標、質量管理方案、質量體系建設等醫療管理決策。

從院級層面，該醫院制定了《科室質量安全管理工作規范》，科室成立了醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。并制定了《科室質量與安全管理小組管理辦法》，明確了科室質量與安全管理小組工作職責，制定了科室質量與安全管理小組活動內容及要求。

根據質控理念，全員、全面、全過程，各科室建立全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。科室質控小組分工明確，人人參與，達到人人都管事，事事有人管。通過這種管理方式使科室每一位工作人員都有質量管理意識，有責任感，更好的為提高科室質量與安全持續改進奠定基礎。

科級質控員是質量管理辦公室與科室溝通的紐帶，為更好的了解科室質控工作情況，醫院成立了質控群，每個科室由科主任推薦一名高年資主治及以上資質工作認真、負責的人員作為科級質控員，協助科主任做好科室質量管理工作。制定了科級質控員的職責，并對全院的科級質控員進行培訓，同時要求科級質控員把醫院質量管理工作的具體內容對全科人員進行傳達，要求每位人員都知曉。

科室有計劃安排每月至少一次的科室質量與安全分析會，要求每月15日之前上報科室質量分析會的時間，質控科進行統計后不定時聯合其他職能部門參加科室質量分析會，規范科室質控會的內容、形式、步驟，并多方位了解科室存在的問題及安全隱患，為職能科室的工作提供更廣的思路，如沒有關注的工作漏洞、細節，根據問題反思以后如何規范科室，怎么達到效果等。完善各項工作的質控標準，并落實獎懲，激勵科室人員更好的努力工作。

每個科室召開科室質量分析會在質控群里上傳會議資料，包括：照片、課件、醫療質量安全管理與持續改進記錄本。質控科統計科室質量分析會每月完成情況，并通過課件及醫療質量安全管理與持續記錄本內容更詳細的了解科室質控分析會涉及內容是否全面、科室當月存在的質量問題及上月問題是否整改并進行了效果追蹤。對連續兩個月沒有開展科室質量分析會的科室主任進行約談，了解原因，幫助建立質量管理的理念，下科室進行質量管理的培訓，使科室每個人樹立質量管理意識，質控的核心就是從自我完成到自我提高的過程。

該醫院通過參加科室質量分析會發現，不同科室對質控工作的思路存在不同亮點。質控會開展好的科室樹立為樣板科室，通過觀摩形式帶動全院各科室質控會的開展。同時，質控會可幫助科室梳理每個月的工作中出現的問題，在質控會上大家集思廣益，頭腦風暴，進行根因分析，制定整改措施，大大提高了科室的質量管理，減少醫療隱患。

在發現科室質量管理不足的問題后，該醫院相關職能部門更有針對性的加強指導，培訓，使臨床醫技科室對職能部門的規章、制定、規范、標準熟知，規范應用到臨床醫技工作中，減少了無知錯誤的機會，從各項檢查工作中反應十八項核心制度的落實情況，尤其是首診醫師負責制度、疑難、危重、死亡病例討論、查對制度、會診制度、急危重病人搶救制度、分級護理制度、交接班制度、臨床用血審核制度、三級醫師查房制度、新技術準入制度等醫療核心制度的落實。

醫院全面醫療質控體系的構建符合實施全程監控的思路，通過完善醫療質量管理組織，建立健全醫療質量管理制度，建立醫療質量管理質控體系，建立醫療質量管理信息管理系統以及醫療質量監督制度等管理方式，逐步建立起全過程、全方位、全覆蓋的規范化、精細化、現代化的醫院管理制度及制度執行保障體系，實現醫療質量管理持續改進，保證醫療質量和醫療安全，構建和諧醫患關系，在醫療衛生體制改革的新形式下，增強醫院的核心競爭力，促進醫院健康持續發展。

（質控體系） 

分管質量控制的副院長給臨床醫技科室的科主任進行培訓，科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責落實質量與安全管理及持續改進相關任務。只有科主任重視科室的質量與安全管理，才能保證醫療質量的持續改進，保證患者安全。

主抓質量管理的副院長，多個職能部門負責人，參加科室質量分析會，指導工作。 （保定市第一中心醫院供稿 案例號：113104475）