2019年3月1日至30日，依據陜西省醫療質量控制手冊《住院患者轉運交接質量評價表》，咸陽市中心醫院《患者轉運交接質量評價表》對患者院內安全轉運進行現況調查、質量追蹤，發現僅有管理制度和檢查標準，護理部單獨管控，未多部門聯合改善質量。同時，大部分科室未使用轉運風險評估表，未實施分級轉運，人力配備不合理，轉運工具和轉運設備、藥品攜帶不便，轉運呼吸機數量較少，轉運相關應急預案及流程空白。

因此，醫院開展多部門合作提高患者院內安全轉運合格率，對于患者而言保障轉運安全，提高就醫感受，對于醫護人員而言提升轉運風險評估及監測能力、突發事件應急處理能力，對于科室而言提高患者院內安全轉運合格率，減少轉運相關不良事件，提升護理服務水平。對于醫院而言構建患者院內安全轉運管理體系,持續改進和提升醫院安全和質量。

科學完善的體系是保質完成院內轉運的關鍵點之一，編制一套完善合理且運作高效的轉運體系已在臨床實踐中證明有助于減少不良事件的發生，而完善合理的轉運體系則需要整合一套轉運流程規范、人員培訓與選擇、設備與藥物配備、完善核查單、交接單、規范交接程序以及多部門協作等諸多方面[9]。

醫院確定了三個項目計劃目標：1.提高患者院內安全轉運合格率；2.減少院內轉運相關不良事件；

3.構建患者院內安全轉運管理體系。

護理部牽頭成立院級質量改善小組：成員由護理部、醫務部、總務科、設備科、信息科、護理安全組等部門構成。

現況調查,質量追蹤：對全院38個臨床科室進行查檢，患者院內安全轉運合格率僅為83%（患者院內安全轉運合格率=住院患者安全轉運合格項目/住院患者安全轉運評價總指標*100%），同時追蹤2016年至2018年我院患者院內安全轉運質量合格率為82%-86%，發生轉運相關不良事件共3起。

梳理并分析問題：針對查檢結果，運用質量管理工具找出主要問題是轉運前評估不規范、搬運患者方法不正確、轉運工具使用不當、轉運人員專業能力不足、未攜帶急救藥品、物品。

原因分析：運用頭腦風暴從人員、設備、環節、管理、其他等五個方面進行原因分析，找出主要原因是未進行系統性轉運培訓、未使用分級轉運評估量表、轉運工具使用不規范、患者不知曉轉運相關注意事項、無分級轉運流程、無轉運相關應急預案、平車樣式老舊、功能單一。

真因驗證：根據主要原因制定問卷發放給前期接受現況調查的醫護人員找出真因一是未進行系統的轉運培訓，真因二是轉運工具使用不規范，真因三是無轉運相關流程、應急預案，真因四是轉運及搬運方法不正確，真因五是急救設施、轉運工具不健全。

根據真因制定對策并實施：

對策一：（1）根據轉運相關指南制定轉運風險分級評估表并提交護理質量管理委員會審議通過。（2）召集各科聯絡員培訓量表的使用方法。（3）并通過HIS系統下發全院。

對策二：（1）拍攝轉運工具使用視頻。（2）舉辦轉運工具使用工作坊。（3）設計輪椅使用圖示并張貼至門診大廳、各病區。

對策三：（1）指導全院臨床科室配備樣式統一的轉運急救箱，統一管理。（2）重點轉運部門配備轉運床、轉運監護儀，增設ICU、CCU為轉運呼吸機暫存點，供全院緊急調配。

對策四：（1）征集分級轉運流程、轉運相關應急預案，組織各層級護士討論，小組最終定稿。（2）遞交我院護理質量管理委員會審議。

本次質量改善中制定的流程、應急預案等嚴格按照標準作業書（SOP）流程，經過審查-批準-整理編號-發布-說明及培訓-實施-修改等形成一系列標準化。

由點到面，由小組到多學科體現了合作的優勢,使院內轉運更為流程化、系統化,從改善前僅有查檢表、制度到改善后完善轉運工具、轉運方法、轉運風險評估、轉運分級流程、轉運監測、轉運應急預案，構建了安全轉運管理體系，為患者轉運提供了安全、無縫隙、連續的治療環境。今后還要加強重點科室的環節質量及精細化管理水平，提高醫護人員對標準作業書（SOP）的知曉率，保證流程、制度、標準落實、落地！ （咸陽市中心醫院供稿 案例號：223104484）