腦卒中是一種急性腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的危害。近年來，我國腦卒中發(fā)病率呈上升趨勢，約有3/4的患者不同程度喪失勞動力或生活不能自理，給家庭和社會造成巨大的負(fù)擔(dān)。卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實的對降低致殘率最有效的方法之一，目前，我國的卒中康復(fù)管理建設(shè)尚不完善，僅有11.5%的患者在卒中后1周接受康復(fù)治療。卒中康復(fù)建設(shè)任重道遠(yuǎn)，作為一家區(qū)級綜合醫(yī)院，我院不斷探索卒中患者康復(fù)管理模式，有效預(yù)防并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率、致殘率、死亡率。

神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理組聯(lián)合醫(yī)生、康復(fù)師、營養(yǎng)師、患者家屬成立卒中康復(fù)MDT團(tuán)隊，建立卒中康復(fù)公眾號，采用“5A+Teach-back”模式（評估Assessment、建議Advice、目標(biāo)設(shè)定Aim、幫助Assist、隨訪Arrange5A步驟）貫穿于卒中患者康復(fù)全過程，具體做法如下：

第一步：評估（Assess）：卒中患者入院后即開展醫(yī)、護(hù)、康復(fù)師聯(lián)合查房，使用專科評估量表評估患者整體情況，嚴(yán)密把控早期康復(fù)指針，實施早期康復(fù)治療。

第二步：建議（Advice）：根據(jù)評估的情況，由責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生向患者家屬介紹疾病的情況及早期康復(fù)的意義、做法、需要家屬配合等康復(fù)相關(guān)知識，讓家屬認(rèn)識早期康復(fù)的重要性。

第三步：目標(biāo)設(shè)定（Aim）：在建議傳達(dá)完畢后，與患者及家屬達(dá)成共識，由康復(fù)技師和責(zé)任護(hù)士共同制定康復(fù)計劃，并通過現(xiàn)場演示、視頻觀看等形式，提升患者及家屬對早期康復(fù)的初步認(rèn)識。

第四步：協(xié)助（Assist）：在康復(fù)早中期，由康復(fù)師及責(zé)任護(hù)士按照康復(fù)計劃完成康復(fù)訓(xùn)練(壓力性損傷的預(yù)防、良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移、關(guān)節(jié)被動活動、吞咽訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等），在此步驟中運用“Teach-back”方法，教會（Teach）患者及家屬掌握部分康復(fù)訓(xùn)練方法，幫助患者綁定我院微信公眾號，完成信息錄入，教會患者如何根據(jù)公眾號的系統(tǒng)提醒完成所有功能鍛煉視頻學(xué)習(xí)；評價（back）患者及家屬掌握康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識的情況。在康復(fù)早期結(jié)束，由醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師共同評估早期康復(fù)達(dá)到的效果，根據(jù)病情進(jìn)入中后期康復(fù)，在康復(fù)中后期重復(fù)以上四個步驟。在患者出院前2-3天，責(zé)任護(hù)士及康復(fù)技師再次評估患者及家屬的照護(hù)技能，是否掌握康復(fù)鍛煉的方法，共同制定出院后康復(fù)計劃，要求患者及家屬按照出院后康復(fù)計劃落實康復(fù)措施。

第五步：隨訪Arrange：患者轉(zhuǎn)診到下級醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療或回家后，責(zé)任護(hù)士及康復(fù)技師通過遠(yuǎn)程會診、微信、視頻、電話、上門服務(wù)等方式，與下級醫(yī)院醫(yī)生或家屬建立回訪聯(lián)系，了解患者康復(fù)情況及患者需求，檢查患者是否按照醫(yī)護(hù)指導(dǎo)，正確、及時的進(jìn)行康復(fù)鍛煉，同時給予患者提供下一步康復(fù)建議。

神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理組探索“5A+Teach-back”護(hù)理管理模式在腦卒中患者整體康復(fù)中的運用后，取得一定成效：

1.該模式推行后，在病人管理方面，秉持以患者為中心，管理患者做到有評估、有計劃、有重點、有評價反饋，康復(fù)目標(biāo)明確，對患者康復(fù)進(jìn)行全程指導(dǎo)；調(diào)動患者及家屬參與積極性，提升了家屬的照護(hù)技能，減少了對醫(yī)生的依賴，提升了患者生活自理能力，讓患者回歸社會與家庭，節(jié)約社會資源。除了重視患者的康復(fù)效果以外，還非常重視患者安全，神經(jīng)內(nèi)科患者院內(nèi)獲得性壓力損傷為0，銳器傷為0、院內(nèi)感染為0、住院患者跌倒發(fā)生率為0.03‰，低于國家中位數(shù)。

2.神經(jīng)內(nèi)科創(chuàng)新了護(hù)理管理模式，該模式推行后，建立卒中病人康復(fù)流程，進(jìn)一步規(guī)范卒中中心建設(shè)，助推學(xué)科發(fā)展。神經(jīng)內(nèi)科于2019年正式授牌為卒中中心，作為卒中病房，該模式推行后，2019年全年神經(jīng)內(nèi)科門(急)診24988人次，同比增長0.27%(2018年24921人次) ；收住院患者2786人次，同比增長11.98%；業(yè)務(wù)收入708.69萬元，同比增長22.53%(2018年578.38萬元)；再次入院率4.02%，同比降低0.24%。三級轉(zhuǎn)診（下轉(zhuǎn)）率為0.29%，同比增長0.25%；收治卒中患者558例，同比增長0.11%。科室榮獲感謝信15封，錦旗8面，護(hù)理團(tuán)隊獲得國家實用新型專利3項，發(fā)表文章5篇，該模式納入質(zhì)量改善項目，參加四川省第六屆品管圈大賽榮獲二等獎。

3.Teach-back+5A護(hù)理管理模式在全院推廣，進(jìn)一步深化了優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵，提升患者就醫(yī)體驗。將該模式被運用在全院患者健康教育管理中，將“5A”融入健康教育全流程，同時護(hù)士通過發(fā)放宣傳單、制作宣傳視頻、宣傳手冊、科室建立健康宣教二維碼等方式，教會患者掌握重點健康知識，出院前護(hù)士對患者的宣教重點內(nèi)容進(jìn)行考核回饋，了解患者掌握程度，收到較好成效。骨科護(hù)理組學(xué)習(xí)該模式后，申請市級科研項目：“Teach-Back+改良5A”護(hù)理模式對骨科深靜脈血栓高危患者早期活動依從性影響的研究”。同時該模式助推了我院延續(xù)護(hù)理開展，從患者入院到出院后回訪進(jìn)行全程管理，我院2019年開展了上門服務(wù)300人次，各科室共計電話回訪30000余人次，醫(yī)院患者滿意度達(dá)到93.95%，同比增加1.5%。該模式改善了延伸護(hù)理質(zhì)量，精準(zhǔn)對接老百姓多樣化、多層次的健康需求。

4.該模式開展，進(jìn)一步助推了醫(yī)院多學(xué)科合作，促進(jìn)醫(yī)、護(hù)、技、患深度融合，緊緊圍繞以病人為中心，開展多學(xué)科團(tuán)隊查房、團(tuán)隊討論，增強(qiáng)了醫(yī)院凝聚力，在醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中起到了重要作用，我院于2019年獲得“中國醫(yī)院質(zhì)量獎”。（青白江區(qū)人民醫(yī)院供稿 案例編號：183203458）