世界衛(wèi)生組織的用藥原則之一是“能吃藥不打針，能打針不輸液”但是這一原則早就在中國(guó)被顛覆。靜脈治療已經(jīng)成為臨床最常見，最普遍的治療。幾乎橫跨所有臨床科室，在中國(guó)，85%的護(hù)士用于臨床輸液的時(shí)間>75%。靜脈留置針作為鋼針的換代產(chǎn)品，廣泛應(yīng)用于臨床，成為臨床輸液用藥的重要工具。美國(guó)2016INS靜脈輸液提出“鋼針零容忍”的理念。但我院留置針使用率為68.03%，低于歐美國(guó)家水平及中國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院水平。同時(shí)，INS最新推薦：根據(jù)有無癥狀更換以達(dá)到最佳留置時(shí)間。但實(shí)際工作中各種原因引起的堵管會(huì)降低留置針的留置時(shí)間。并且，留置針堵管加重靜脈損傷、加重患者痛苦、加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、血栓脫落、重要臟器栓塞死亡 ，不可小覷。

針對(duì)留置針堵管問題，四川大學(xué)華西醫(yī)院.金堂縣第一人民醫(yī)院靜脈治療管理小組成立，留置針質(zhì)控管理組成員按照FOCUS-PDCA模式，完成質(zhì)量改進(jìn)工作。

質(zhì)控組擬定活動(dòng)計(jì)劃，進(jìn)行現(xiàn)狀把握，深入臨床，調(diào)查發(fā)現(xiàn)2019年7月下半月醫(yī)院的鋼針使用率為23.43%，高于18年同期水平；留置針使用率為68.03%，低于全國(guó)二級(jí)醫(yī)院平均水平；留置時(shí)間45.6h，低于醫(yī)院18年同期水平，留置針堵管率以及導(dǎo)管相關(guān)性血栓堵管率均高于18年同期水平。人均重置留置針費(fèi)用10.15元，高于18年同期水平。且醫(yī)院沒有制定留置針使用及維護(hù)的規(guī)范，現(xiàn)有的導(dǎo)管維護(hù)流程過于簡(jiǎn)單。質(zhì)控組查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委對(duì)留置針導(dǎo)管相關(guān)性血栓堵管率沒有設(shè)立明確的目標(biāo)值，結(jié)合醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)的方式，設(shè)定改善目標(biāo)值＜26.68%，改善幅度29.91%。

質(zhì)控組成員發(fā)動(dòng)頭腦風(fēng)暴，收集留置針導(dǎo)管相關(guān)性血栓堵管原因并繪制成魚骨圖，采用5.3.1評(píng)分法，10名成員參與打分，最高總分為50分。依照二八法則，40分以上的為要因，總共選出了8項(xiàng)要因進(jìn)行真因驗(yàn)證，通過臨床調(diào)查，由柏拉圖分析出改善重點(diǎn)為：穿刺部位選擇不當(dāng)，封管方法不當(dāng)，反復(fù)穿刺，培訓(xùn)次數(shù)少，留置針導(dǎo)管直徑大。

定了改善重點(diǎn)，接下來進(jìn)行對(duì)策擬定，小組成員經(jīng)過5.3.1評(píng)分后選定8項(xiàng)對(duì)策，再按照對(duì)策共性確定5項(xiàng)對(duì)策如下：一、制定院級(jí)留置針穿刺規(guī)范；二、總結(jié)封管經(jīng)驗(yàn)，探索新方法，修訂封管流程；三、增加培訓(xùn)頻率，加大力度，豐富培訓(xùn)內(nèi)容；四、護(hù)理人員練就扎實(shí)的穿刺技術(shù)，定期舉行穿刺技術(shù)考試、競(jìng)賽；五、加強(qiáng)質(zhì)控，將規(guī)范封管列入質(zhì)量檢查的內(nèi)容，與績(jī)效掛鉤。

對(duì)策實(shí)施階段，質(zhì)控組針對(duì)反復(fù)穿刺、留置針導(dǎo)管直徑大的問題，我們結(jié)合《2016INS指南》及國(guó)家靜療規(guī)范，制定了院級(jí)留置針使用規(guī)范，留置針穿刺成功率由69.13%上升至91.25%。針對(duì)靜脈留置針維護(hù)流程內(nèi)容滯后，我們結(jié)合指南重修留置針維護(hù)流程，制定靜脈留置針血栓處理流程，并組織全院護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，封管規(guī)范率由23.18%上升為98.71%。針對(duì)穿刺部位選擇不當(dāng)、封管方法不當(dāng)、培訓(xùn)次數(shù)少以及培訓(xùn)力度不足。小組擬定培訓(xùn)計(jì)劃，增加培訓(xùn)頻次，豐富培訓(xùn)內(nèi)容，除全院培訓(xùn)外，各科室每季度在科內(nèi)組織培訓(xùn)并進(jìn)行考核，培訓(xùn)考核合格率由65.13%上升至93.48%。為了提高穿刺技術(shù)，避免護(hù)理人員反復(fù)穿刺，由靜療小組錄制操作視頻，組織全院護(hù)士進(jìn)行操作培訓(xùn)考核，同時(shí)舉辦全院靜療大賽。留置針穿刺一次成功率由69.13%提高到89.72%。針對(duì)留置針封管不規(guī)范，護(hù)理部加強(qiáng)質(zhì)控，將規(guī)范封管列入質(zhì)量檢查的內(nèi)容質(zhì)控排名與績(jī)效掛鉤。留置針規(guī)范使用合格率由23.12%上升至94.23%。

2019年12月15-30日 ，質(zhì)控組成員再次進(jìn)行橫斷面調(diào)查，進(jìn)行效果確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)：全院護(hù)理人員“鋼針零容忍”意識(shí)提高，留置針使用率達(dá)到了76.42%，留置針堵管率下降到57.33%，導(dǎo)管相關(guān)性血栓堵管率由下降到23.53%，人均重置留置針費(fèi)用下降至7.45元，目標(biāo)達(dá)成率127.66%,進(jìn)步率39.2%，重新修訂留置針導(dǎo)管維護(hù)流程圖在全院推廣，患者對(duì)使用留置針的滿意度大幅提高。

2020年1月—3月，質(zhì)控組后續(xù)調(diào)查顯示，留置針導(dǎo)管相關(guān)性血栓堵管發(fā)生率維持在目標(biāo)值以內(nèi)。

為了進(jìn)行成果推廣，醫(yī)院護(hù)理部將新修的定的靜脈留置針輸液規(guī)范，靜脈留置針導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范以及導(dǎo)管維護(hù)流程圖通過“走基層，送技術(shù)”幫扶活動(dòng)傳送給周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對(duì)他們進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

本次質(zhì)量改善活動(dòng)，從三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核來說，保證護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全；控制費(fèi)用，降低耗占比，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，提高患者滿意度。我們首次將FOCUS-PDCA模式運(yùn)用于靜脈治療管理，從經(jīng)驗(yàn)式管理模式走向科學(xué)管理模式；以靜療專科護(hù)士為紐帶，全院護(hù)士上下聯(lián)動(dòng)，多措并舉，提高輸液質(zhì)量。

（金堂縣第一人民醫(yī)院供稿 案例編號(hào)：183203567）