世界衛生組織的用藥原則之一是“能吃藥不打針，能打針不輸液”但是這一原則早就在中國被顛覆。靜脈治療已經成為臨床最常見，最普遍的治療。幾乎橫跨所有臨床科室，在中國，85%的護士用于臨床輸液的時間>75%。靜脈留置針作為鋼針的換代產品，廣泛應用于臨床，成為臨床輸液用藥的重要工具。美國2016INS靜脈輸液提出“鋼針零容忍”的理念。但我院留置針使用率為68.03%，低于歐美國家水平及中國二級以上醫院水平。同時，INS最新推薦：根據有無癥狀更換以達到最佳留置時間。但實際工作中各種原因引起的堵管會降低留置針的留置時間。并且，留置針堵管加重靜脈損傷、加重患者痛苦、加重患者經濟負擔、血栓脫落、重要臟器栓塞死亡 ，不可小覷。

針對留置針堵管問題，四川大學華西醫院.金堂縣第一人民醫院靜脈治療管理小組成立，留置針質控管理組成員按照FOCUS-PDCA模式，完成質量改進工作。

質控組擬定活動計劃，進行現狀把握，深入臨床，調查發現2019年7月下半月醫院的鋼針使用率為23.43%，高于18年同期水平；留置針使用率為68.03%，低于全國二級醫院平均水平；留置時間45.6h，低于醫院18年同期水平，留置針堵管率以及導管相關性血栓堵管率均高于18年同期水平。人均重置留置針費用10.15元，高于18年同期水平。且醫院沒有制定留置針使用及維護的規范，現有的導管維護流程過于簡單。質控組查閱文獻后發現，國家衛計委對留置針導管相關性血栓堵管率沒有設立明確的目標值，結合醫院歷史數據的方式，設定改善目標值＜26.68%，改善幅度29.91%。

質控組成員發動頭腦風暴，收集留置針導管相關性血栓堵管原因并繪制成魚骨圖，采用5.3.1評分法，10名成員參與打分，最高總分為50分。依照二八法則，40分以上的為要因，總共選出了8項要因進行真因驗證，通過臨床調查，由柏拉圖分析出改善重點為：穿刺部位選擇不當，封管方法不當，反復穿刺，培訓次數少，留置針導管直徑大。

定了改善重點，接下來進行對策擬定，小組成員經過5.3.1評分后選定8項對策，再按照對策共性確定5項對策如下：一、制定院級留置針穿刺規范；二、總結封管經驗，探索新方法，修訂封管流程；三、增加培訓頻率，加大力度，豐富培訓內容；四、護理人員練就扎實的穿刺技術，定期舉行穿刺技術考試、競賽；五、加強質控，將規范封管列入質量檢查的內容，與績效掛鉤。

對策實施階段，質控組針對反復穿刺、留置針導管直徑大的問題，我們結合《2016INS指南》及國家靜療規范，制定了院級留置針使用規范，留置針穿刺成功率由69.13%上升至91.25%。針對靜脈留置針維護流程內容滯后，我們結合指南重修留置針維護流程，制定靜脈留置針血栓處理流程，并組織全院護士進行培訓，封管規范率由23.18%上升為98.71%。針對穿刺部位選擇不當、封管方法不當、培訓次數少以及培訓力度不足。小組擬定培訓計劃，增加培訓頻次，豐富培訓內容，除全院培訓外，各科室每季度在科內組織培訓并進行考核，培訓考核合格率由65.13%上升至93.48%。為了提高穿刺技術，避免護理人員反復穿刺，由靜療小組錄制操作視頻，組織全院護士進行操作培訓考核，同時舉辦全院靜療大賽。留置針穿刺一次成功率由69.13%提高到89.72%。針對留置針封管不規范，護理部加強質控，將規范封管列入質量檢查的內容質控排名與績效掛鉤。留置針規范使用合格率由23.12%上升至94.23%。

2019年12月15-30日 ，質控組成員再次進行橫斷面調查，進行效果確認，發現：全院護理人員“鋼針零容忍”意識提高，留置針使用率達到了76.42%，留置針堵管率下降到57.33%，導管相關性血栓堵管率由下降到23.53%，人均重置留置針費用下降至7.45元，目標達成率127.66%,進步率39.2%，重新修訂留置針導管維護流程圖在全院推廣，患者對使用留置針的滿意度大幅提高。

2020年1月—3月，質控組后續調查顯示，留置針導管相關性血栓堵管發生率維持在目標值以內。

為了進行成果推廣，醫院護理部將新修的定的靜脈留置針輸液規范，靜脈留置針導管維護規范以及導管維護流程圖通過“走基層，送技術”幫扶活動傳送給周邊鄉鎮衛生院，對他們進行技術指導。

本次質量改善活動，從三級公立醫院績效考核來說，保證護理質量，保障醫療安全；控制費用，降低耗占比，促進醫院可持續發展，提高患者滿意度。我們首次將FOCUS-PDCA模式運用于靜脈治療管理，從經驗式管理模式走向科學管理模式；以靜療專科護士為紐帶，全院護士上下聯動，多措并舉，提高輸液質量。

（金堂縣第一人民醫院供稿 案例編號：183203567）