患者安全問題受到世界各國高度重視。非計劃再次手術(shù)作為手術(shù)治療不良事件之一，增加了患者術(shù)后發(fā)生器官功能障礙的風(fēng)險，直接影響機(jī)體康復(fù)，甚至導(dǎo)致患者死亡。我國《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》明確要求對非計劃再次手術(shù)進(jìn)行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制。特選定“降低非計劃再次手術(shù)發(fā)生率”為醫(yī)院六西格瑪質(zhì)量持續(xù)改善項(xiàng)目，運(yùn)用DMAIC模式,聯(lián)合故障樹法進(jìn)行改進(jìn)。

1.界定階段（Define）

根據(jù)項(xiàng)目主要范圍，成立跨部門項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)，通過繪制圍手術(shù)期SIPOC高端程序圖，確定項(xiàng)目范圍，制定項(xiàng)目計劃。

2.測量階段（Measure）

對6414例手術(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行過程能力測量，其中34例為非計劃再次手術(shù)，非計劃再次手術(shù)發(fā)生率為0.53%，西格瑪水平為4.05。

3.分析階段（Analyze）

3.1風(fēng)險識別

調(diào)取醫(yī)院非計劃再次手術(shù)共236例，繪制柏拉圖，找出造成非計劃再次手術(shù)的主要問題。利用魚骨圖找出大中小原因，選擇“非計劃再次手術(shù)”作為頂事件，逐層分解構(gòu)建故障樹模型，共包括7個中間事件，29個基本事件，9個邏輯或門和1個邏輯與門。

非計劃再次手術(shù)故障樹模型

3.2 風(fēng)險分析

展開數(shù)據(jù)查檢，結(jié)果匯總后根據(jù)FE=、Ig(i)=等公式得出各基本事件發(fā)生例數(shù)、發(fā)生概率、概率重要度。結(jié)果顯示，當(dāng)所有基本事件均存在時，頂事件非計劃再次手術(shù)的發(fā)生概率為0.95010，是高風(fēng)險事件。

3.3 風(fēng)險評價

通過風(fēng)險矩陣法劃分風(fēng)險等級對系統(tǒng)進(jìn)行評價，找到位于風(fēng)險圖譜紅色區(qū)域的Ⅰ級基本事件，作為本次降低非計劃再次手術(shù)的改進(jìn)重點(diǎn)。

非計劃再次手術(shù)風(fēng)險圖譜

4.改進(jìn)階段（Improve）

4.1. 建設(shè)圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化管理制度規(guī)范

制定非計劃再次手術(shù)管理制度、術(shù)前準(zhǔn)備工作質(zhì)量管理規(guī)范、圍手術(shù)期質(zhì)量監(jiān)控制度等相關(guān)規(guī)范，明確圍術(shù)期內(nèi)須嚴(yán)格遵循的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，明確發(fā)生非計劃再次手術(shù)后的分析整改流程。

4.2搭建圍術(shù)期全過程信息化監(jiān)管平臺

（1）構(gòu)建非計劃再次手術(shù)實(shí)時監(jiān)測反饋系統(tǒng)。依據(jù)系統(tǒng)邏輯判斷規(guī)則，對疑似非計劃再次手術(shù)病例進(jìn)行篩查，再由質(zhì)控專職人員對病例進(jìn)行人工復(fù)核，確保每一例非計劃再次手術(shù)信息均可精確獲取并納入監(jiān)測。同時通過短信推送平臺發(fā)送至主刀醫(yī)生手機(jī)，提醒完成《非上報登記表》與《自查整改表》。

（2）搭建圍手術(shù)期診療質(zhì)量監(jiān)控平臺。針對圍術(shù)期過程中的關(guān)鍵風(fēng)險因子如手術(shù)醫(yī)師權(quán)限等設(shè)置關(guān)卡，凡上一環(huán)節(jié)未達(dá)到要求者，系統(tǒng)無法進(jìn)入下一環(huán)節(jié)。同時結(jié)合電子病歷中的數(shù)據(jù)細(xì)節(jié)，在關(guān)鍵環(huán)節(jié)及操作流程建立系統(tǒng)推理機(jī)制，采用提醒或強(qiáng)制提示醫(yī)生進(jìn)行處理改進(jìn)，達(dá)到防控結(jié)合。

4.3構(gòu)建混合式培訓(xùn)模式

（1）建立臨床醫(yī)療知識庫。以國家指南和管理規(guī)定為基礎(chǔ)，參考權(quán)威文獻(xiàn)，建立專科知識庫。歸納整理病歷書寫規(guī)則和病歷內(nèi)容相互之間關(guān)系規(guī)則，生成每一格式的詞庫和規(guī)則知識庫。

（2）加強(qiáng)重點(diǎn)科室閉環(huán)管理。一是對發(fā)生非計劃再次手術(shù)的重點(diǎn)科室及重點(diǎn)醫(yī)務(wù)人員，組織專場點(diǎn)評會，討論。二是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及醫(yī)生手術(shù)操作技能培訓(xùn)考核，提升診療活動規(guī)范化水平。三是將該指標(biāo)作為重點(diǎn)科室指令性課題，通過品管圈、PDCA等方式進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

4.4建立圍術(shù)期長效質(zhì)量監(jiān)管體系

（1）委派專人監(jiān)管。由質(zhì)量管理科委派專人負(fù)責(zé)對全院非計劃再次手術(shù)發(fā)生情況進(jìn)行監(jiān)管，采取信息系統(tǒng)篩選及人工復(fù)核相結(jié)合的方式，及時發(fā)現(xiàn)漏報、瞞報，保證資料真實(shí)性和完整性。

（2）及時分析改進(jìn)。要求各科室針對每一例個案進(jìn)行分析討論，對共性問題進(jìn)行總結(jié)，并提出針對性的持續(xù)改進(jìn)措施。

（3）定期督導(dǎo)反饋。通過多種形式，向各手術(shù)科室反饋非計劃再次手術(shù)發(fā)生率、漏報率、自查整改完成率、變化趨勢等，提出改進(jìn)建議。

（4）納入績效考評。鑒于非計劃再次手術(shù)原因的復(fù)雜性及醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性，非計劃再次手術(shù)管理原則為：強(qiáng)制報告，注重分析與改進(jìn)，因此上報后無懲罰措施，而漏報或科室管理缺失作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)納入科室醫(yī)療質(zhì)量考評體系。

5.控制階段（Control）

5.1 構(gòu)建非計劃再次手術(shù)管理新模式

構(gòu)建以標(biāo)準(zhǔn)化制度支撐、信息化監(jiān)管平臺、混合式培訓(xùn)模式、長效化監(jiān)管體系四位一體的非計劃再次手術(shù)管理模式。

非計劃再次手術(shù)管理新模式

5.2 建立非計劃再次手術(shù)規(guī)范防治流程

建立非計劃再次手術(shù)規(guī)范防治流程，規(guī)范手術(shù)患者從入院到出院期間的每個環(huán)節(jié)，保證診療過程的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化，減少手術(shù)治療系統(tǒng)的隨意化。

非計劃再次手術(shù)規(guī)范防治流程

5.3 制定非計劃再次手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化SOP

建立非計劃再次手術(shù)全要素管控舉措，包括制度3項(xiàng)，規(guī)范1項(xiàng)、方案2項(xiàng)，流程4項(xiàng)。

5.4 非計劃再次手術(shù)發(fā)生率呈下降趨勢

持續(xù)改進(jìn)后，我院非計劃再次手術(shù)發(fā)生率呈明顯下降趨勢。對改進(jìn)后7497例住院手術(shù)病例再次進(jìn)行分析，非計劃再次手術(shù)發(fā)生率為0.29%，西格瑪值為4.25，與改進(jìn)前（0.53%）相比，進(jìn)步率為45.2%。改善后至今，在醫(yī)院手術(shù)量不斷上升的大趨勢下，各季度非計劃再次手術(shù)發(fā)生率一直維持在目標(biāo)值以下，效果維持良好。

非計劃再次手術(shù)發(fā)生率推移圖

5.5 附加成果

項(xiàng)目多次在全國及省內(nèi)榮獲佳績，包括中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)優(yōu)秀案例、廣東省改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃-持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量典型案例第一名、中國質(zhì)量協(xié)會質(zhì)量技術(shù)獎-優(yōu)秀六西格瑪項(xiàng)目等多個獎項(xiàng)，在核心期刊發(fā)表相關(guān)論文并入選中國科學(xué)技術(shù)信息研究所-領(lǐng)跑者5000中國精品科技期刊頂尖學(xué)術(shù)論文。 （南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院供稿 案例號：153104254）