醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的重心，新形勢下醫(yī)院管理需要統(tǒng)一、科學(xué)、客觀的管理工具并采取規(guī)范、精益、有效的措施，武漢大學(xué)人民醫(yī)院充分利用DRG作為質(zhì)量管理工具，完善醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)體系，建立醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，合理運(yùn)用質(zhì)量安全數(shù)據(jù)預(yù)警，形成質(zhì)量安全管理新機(jī)制，提升醫(yī)院管理科學(xué)化、精益化、信息化水平。

實(shí)施過程

一、騰空間，調(diào)結(jié)構(gòu)，落實(shí)醫(yī)院功能定位

（一）調(diào)整運(yùn)營結(jié)構(gòu)

1.以社會需求為導(dǎo)向：針對二孩政策擴(kuò)充生殖兒童醫(yī)學(xué)中心；根據(jù)患者流量擴(kuò)充日間病房，新增全科醫(yī)學(xué)科。

2.以功能定位為導(dǎo)向：重組急性心血管病救治中心、卒中中心，構(gòu)建心腦血管病救治一站式服務(wù)；暢通高危孕產(chǎn)婦、危重新生兒等急危重癥患者救治“綠色通道”。

3.以學(xué)科建設(shè)為導(dǎo)向：復(fù)興外科，強(qiáng)化學(xué)科發(fā)展深度，細(xì)化專業(yè)分工，增設(shè)胰腺外科、手足踝顯微骨科，加強(qiáng)器官移植建設(shè)等。運(yùn)用DRG指標(biāo)，指導(dǎo)學(xué)科建設(shè)，大力發(fā)展新技術(shù)新項(xiàng)目，提升國家臨床重點(diǎn)專科品牌影響和服務(wù)能力。

（二）調(diào)整病種結(jié)構(gòu)

1.運(yùn)用DRG分析疾病譜，調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)收治疑難病癥，促進(jìn)基礎(chǔ)資源下沉；分析手術(shù)譜，調(diào)整手術(shù)結(jié)構(gòu)，鼓勵開展復(fù)雜手術(shù)，提高醫(yī)療技術(shù)水平。

2.以CMI值為參考，強(qiáng)調(diào)診療難度系數(shù)，評價(jià)科室診療水平，提升學(xué)科服務(wù)水平。

（三）調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)

將DRG數(shù)據(jù)細(xì)化到醫(yī)療組，從2017年開始選取5-10%的病案開展DRG付費(fèi)試點(diǎn)，精確判斷費(fèi)用異常的原因，分析至某一種藥品或耗材的費(fèi)用異常，更有針對性地控制異常費(fèi)用，促進(jìn)科室精準(zhǔn)管理。

二、建體系，定標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)效提升

（一）重塑質(zhì)量管理體系

強(qiáng)化院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量控制體系。細(xì)化醫(yī)院質(zhì)量管理委員會和科室質(zhì)控小組職能，制定質(zhì)量管控策略。醫(yī)院對科室開展醫(yī)療質(zhì)量綜合督查，醫(yī)療、護(hù)理等六部門聯(lián)合，針對醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)保管理、教學(xué)質(zhì)量以及合理用藥情況等對標(biāo)檢查，匯總反饋，針對前期問題不定期開展“回頭看”，抽查科室整改落實(shí)情況，對整改不到位的科室從嚴(yán)處罰。科室質(zhì)控小組層級負(fù)責(zé)：科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管控的第一責(zé)任人，醫(yī)療組組長是醫(yī)療組質(zhì)量管控的主要責(zé)任人，科室質(zhì)控員是醫(yī)療質(zhì)量落實(shí)的具體實(shí)施人，定期組織質(zhì)控分析，每月開展質(zhì)控檢查、系統(tǒng)問題深入追蹤。職能部門定期對科室質(zhì)控開展情況進(jìn)行監(jiān)管。

（二）依托標(biāo)桿科學(xué)管理

1.合理定標(biāo)：通過省平臺大數(shù)據(jù)獲取標(biāo)桿值，結(jié)合學(xué)科水平、發(fā)展特點(diǎn)合理制定目標(biāo)值。

2.定期對標(biāo)：通過公示每月質(zhì)量數(shù)據(jù)，科室清楚與目標(biāo)差距，持續(xù)改進(jìn)。

3.約談超標(biāo)：針對業(yè)務(wù)指標(biāo)超標(biāo)情況進(jìn)行分層約談。約談前分析科室數(shù)據(jù)，查閱相關(guān)病例資料及臨床路徑，組織專家對醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，對業(yè)務(wù)指標(biāo)未達(dá)標(biāo)的原因深度分析并進(jìn)行反饋，提出整改意見。

4.動態(tài)調(diào)整：充分考慮新增科室、床位人員變動等，對目標(biāo)值做到及時動態(tài)調(diào)整。

（三）建立內(nèi)部公示制度

建立以DRG數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，開展月度、季度、年度的“全院—科室—醫(yī)療組”的“DRG+醫(yī)療質(zhì)量”23項(xiàng)數(shù)據(jù)公示。院內(nèi)公示以科室為單位，使醫(yī)院層面及時掌握各學(xué)科運(yùn)行狀況，快速精準(zhǔn)決策，把握調(diào)控方向；科內(nèi)公示以醫(yī)療組為單位，使科室層面及時發(fā)現(xiàn)運(yùn)營中存在的問題，采取有效干預(yù)措施，確保質(zhì)量安全。院科兩級聯(lián)動，合力解決問題，促進(jìn)全院診療標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和精益化。

（四）緊抓病種目標(biāo)管理

進(jìn)一步完善三級公立醫(yī)院績效考核10個單病種和省衛(wèi)健委50個DRG病組目標(biāo)管理考核方案。以上一年度病種數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，選定主要科室，要求例均費(fèi)用降低10%，納入月度和年度績效考核，定期篩選費(fèi)用增幅大于50%的病例進(jìn)行追蹤，分析原因，優(yōu)化管理流程，促進(jìn)技術(shù)水平改進(jìn)。

取得成效

一、質(zhì)效提升

1.我院DRG組數(shù)及CMI值明顯提升，疑難病例診治能力得到加強(qiáng)。通過疑難病癥診治能力提升工程，使我院疑難復(fù)雜心血管疾病的診治能力進(jìn)一步增強(qiáng)，代表區(qū)域頂尖水平。

2.器官移植工作不斷取得突破，心、肝、腎、肺移植數(shù)量逐年攀升。2018年心臟移植全國第4、腎移植全國第6、肺移植全國第7、肝移植和角膜移植等全面開展。2019年1-6月腎移植居全國第2。

3.通過運(yùn)用DRG對全院的醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，追蹤異常數(shù)據(jù)，查找發(fā)生原因，針對問題環(huán)節(jié)提出改進(jìn)措施。目前全院平均住院日、藥占比、耗占比等指標(biāo)明顯下降，輔助用藥及抗菌藥物使用合理性得到明顯改善。

二、精準(zhǔn)化管理

（一）保障精準(zhǔn)分配

基于DRG的崗位績效管理,以科學(xué)、數(shù)據(jù)化的考核指標(biāo)評價(jià)崗位的工作量水平、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、成本控制等情況。通過工作數(shù)量和難度系數(shù)核算到個人或主診醫(yī)師組,給科室管理者二次分配提供科學(xué)化的數(shù)據(jù)依據(jù)和考核工具。

（二）落實(shí)精準(zhǔn)處罰

建立醫(yī)務(wù)人權(quán)授權(quán)管理積分年審制度，以自然年度為周期，對醫(yī)務(wù)人員權(quán)限進(jìn)行統(tǒng)一管理，對發(fā)生的違規(guī)行為進(jìn)行公示處罰，實(shí)現(xiàn)動態(tài)調(diào)整權(quán)限，定期再授權(quán)，規(guī)范了醫(yī)師診療行為。

（三）謀求精準(zhǔn)激勵

1.以DRG為理論依據(jù)，建立以CMI、時間和費(fèi)用消耗指數(shù)、高中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、抗菌藥物使用率、藥占比、耗材比、手術(shù)總權(quán)重或出院總權(quán)重等為指標(biāo)的主診醫(yī)師績效評價(jià)體系。強(qiáng)調(diào)發(fā)展指數(shù)（效益指數(shù)/費(fèi)用指數(shù)）、效益指數(shù)[（總費(fèi)用-藥品費(fèi)用-耗材費(fèi)用）/平均住院天]，加強(qiáng)對不合理用藥用材、不合理醫(yī)療行為的管控。同時將DRG績效評價(jià)結(jié)果全面應(yīng)用于崗位聘用、職稱晉升、評優(yōu)評先、專科評審等方面，進(jìn)一步激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

2.運(yùn)用DRG綜合指標(biāo)評選“十大手術(shù)名家”“醫(yī)療名家”“醫(yī)療菁英”并連續(xù)三年在醫(yī)師節(jié)慶典活動上進(jìn)行表彰，充分發(fā)揮了激勵先進(jìn)，鞭策后進(jìn)的作用，有利于增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)榮譽(yù)感，營造全社會尊醫(yī)重衛(wèi)的良好風(fēng)氣。（武漢大學(xué)人民醫(yī)院湖北省人民醫(yī)院供稿 案例號：203103693）