不開大處方、不做大檢查，醫(yī)院效益卻越來越好；下基層、做科普，醫(yī)生更有積極性；不出縣、不求人，老百姓能享受大醫(yī)院的遠(yuǎn)程診療……自2009年4月深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)實(shí)施以來，在黨中央、國務(wù)院的領(lǐng)導(dǎo)和推動(dòng)下，經(jīng)過多年堅(jiān)持不懈的探索和試點(diǎn)，各項(xiàng)改革舉措不斷調(diào)整、完善，漸次釋放出改革“紅利”。

如今，“醫(yī)改”，這項(xiàng)關(guān)系著14億多人民健康福祉的大改革，正從“以治病為中心”向著“以健康為中心”加快轉(zhuǎn)型。在探索實(shí)踐中，以醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”為特點(diǎn)的“三明模式”成為具有普遍推廣意義的公立醫(yī)院改革樣本。

2021年，深化醫(yī)改的各項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)已經(jīng)明確。隨著醫(yī)改不斷向縱深推進(jìn)，好模式、好經(jīng)驗(yàn)將從試點(diǎn)因地制宜推向全國并落地見效。加快推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，讓“救命錢”花到位、解民困；改革薪酬體系，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，更好服務(wù)患者；完善分級(jí)診療體系，讓百姓就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。以增進(jìn)人民福祉為出發(fā)點(diǎn)，深化醫(yī)改，正在鋪就一條惠及全民的健康之路。

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”良性循環(huán) 醫(yī)改提質(zhì)增效漸入佳境

藥價(jià)虛高曾是老百姓看病就醫(yī)的“痛點(diǎn)”之一。近年來，以“藥價(jià)虛高”背后的利益鏈為“牛鼻子”，通過“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”環(huán)環(huán)相扣的綜合治理，有效減輕了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，保障了醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行和公立醫(yī)院的公益性。

福建省三明市第一醫(yī)院醫(yī)改宣傳欄。人民網(wǎng)記者 楊迪攝

在醫(yī)藥改革方面，福建省衛(wèi)生健康委黨組書記、主任黃如欣在接受人民網(wǎng)專訪時(shí)介紹，自2019年福建省建立實(shí)施藥品耗材采購、配送、監(jiān)管、交易、結(jié)算一體化平臺(tái)和集采常態(tài)化機(jī)制以來，全省藥品耗材集采節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用達(dá)38.46億元。

節(jié)省下來的費(fèi)用，用到了哪里？國家衛(wèi)生健康委體改司司長(zhǎng)許樹強(qiáng)在推廣“三明醫(yī)改”經(jīng)驗(yàn)發(fā)布會(huì)上表示，開展藥品集中帶量采購，降價(jià)騰出的空間主要用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并及時(shí)納入醫(yī)保支付，總體上不增加群眾負(fù)擔(dān)。

在醫(yī)保改革方面，將群眾受益作為落腳點(diǎn)是改革的宗旨。黃如欣表示，福建省通過建立職工醫(yī)保省級(jí)調(diào)劑機(jī)制，改革完善職工醫(yī)保個(gè)人賬戶管理，實(shí)行個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)，城鄉(xiāng)居民住院報(bào)銷比例提高了22個(gè)百分點(diǎn)。

特別是在推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革方面，作為中國醫(yī)改的名片，三明市實(shí)施的“雙打包”政策成效顯著。

“一方面是縣域醫(yī)保基金打包支付，實(shí)行縣域醫(yī)保基金‘總額包干、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用’，引導(dǎo)總醫(yī)院（醫(yī)共體）和醫(yī)務(wù)人員參與普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)；

“另一方面實(shí)施C-DRG（全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范）打包收付。目前，這一規(guī)范覆蓋病種組數(shù)800組，并配套制定臨床路徑206個(gè)，促進(jìn)了醫(yī)院提高精細(xì)化管理水平，實(shí)現(xiàn)了同病同治、同效同價(jià)，讓老百姓明明白白看病。2020年，C-DRG結(jié)算占比81.6%，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用6971萬元。”福建省三明市政府副市長(zhǎng)張?jiān)�明在推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)發(fā)布會(huì)上總結(jié)道。

在醫(yī)療改革方面，四川大學(xué)華西醫(yī)院則以“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革倒逼醫(yī)院管理提質(zhì)增效。該院院長(zhǎng)李為民在接受人民網(wǎng)專訪時(shí)稱，通過單病種精細(xì)化運(yùn)營管理，以臨床路徑為抓手，合理使用藥品、高值耗材，加強(qiáng)再入院率、平均住院日等精細(xì)化管理，提高了醫(yī)療服務(wù)收入占比，有效應(yīng)對(duì)和化解了藥品零加成、耗材零加成及DRG付費(fèi)、DIP付費(fèi)等對(duì)醫(yī)院運(yùn)營帶來的挑戰(zhàn)。

“此外，通過加強(qiáng)全面預(yù)算管理、智慧醫(yī)院建設(shè)以及健全績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制等舉措，醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)行效率、醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展能力和醫(yī)患滿意度也得到了提高。”李為民說。

創(chuàng)新薪酬激勵(lì)制度 激發(fā)醫(yī)務(wù)人員活力

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)改施行的主力，鼓勵(lì)和提高醫(yī)務(wù)人員積極性，是推動(dòng)醫(yī)改走向成功的關(guān)鍵。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊制全面退出后，如何科學(xué)體現(xiàn)和提升醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，讓醫(yī)生回歸“治病救人”的本職角色？“三明醫(yī)改”在公立醫(yī)院回歸公益性和提高醫(yī)務(wù)人員積極性上找到了最大“公約數(shù)”。

福建省三明市梅列區(qū)徐碧街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)景。人民網(wǎng)記者 楊迪攝

黃如欣算了一筆“賬”：三明市針對(duì)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格達(dá)9次，涉及調(diào)整項(xiàng)目8421項(xiàng)；設(shè)立了藥事服務(wù)費(fèi)等項(xiàng)目，醫(yī)療服務(wù)收入占比較改革前提高了24個(gè)百分點(diǎn)，達(dá)42%；實(shí)施全員目標(biāo)年薪制，黨委書記、院長(zhǎng)和總會(huì)計(jì)師年薪制等措施，切斷了個(gè)人薪酬與科室收入之間的直接聯(lián)系，使醫(yī)務(wù)人員收入增長(zhǎng)了2倍，人員支出占公立醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的比例由改革前的25%提高到2020年的46%。醫(yī)院運(yùn)行支出結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值得到了更好的體現(xiàn)。

三明市衛(wèi)生健康委公布的數(shù)據(jù)顯示，2011年，市屬22家公立醫(yī)院在崗職工平均年薪為4.22萬元。2020年，這一數(shù)據(jù)達(dá)到13.37萬元。其中，醫(yī)生年均收入從5.65萬元增至16.93萬元，主任醫(yī)師平均年薪29.35萬元，最高達(dá)59.8萬元。

激勵(lì)和約束并重。令人振奮的激勵(lì)背后一定離不開科學(xué)、完善的考核機(jī)制。“三明在醫(yī)改中，為強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，每年對(duì)醫(yī)院主要責(zé)任人和其他相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行考核，對(duì)醫(yī)院運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)價(jià)。”許樹強(qiáng)介紹。

在醫(yī)療過程中，如果醫(yī)院有大處方、大檢查等不合理的超預(yù)算行為，需要醫(yī)院自行承擔(dān)。如果醫(yī)院用最節(jié)省的方式治好患者，管理好患者的健康，省下來的費(fèi)用可以結(jié)余留用。這樣一來，老百姓健康水平越好、生病越少，醫(yī)務(wù)人員拿的工資反而越高，進(jìn)入良性循環(huán)。

此外，醫(yī)生可以通過常下基層做健康科普“賺工分”，“工分”轉(zhuǎn)化為工資收入，也從另一層面提高了醫(yī)生的收入水平。對(duì)院長(zhǎng)的考核結(jié)果也直接影響本院醫(yī)務(wù)人員的工資。院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)改政策執(zhí)行得越好，全院醫(yī)務(wù)人員拿到的工資就越高。

為了盤活醫(yī)療人才資源，四川大學(xué)華西醫(yī)院同樣進(jìn)行了符合行業(yè)特點(diǎn)的有益探索。

李為民介紹，通過健全醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)評(píng)價(jià)制度，突出實(shí)踐能力業(yè)績(jī)導(dǎo)向，醫(yī)務(wù)人員破“五唯”變“五重”——重醫(yī)德、重貢獻(xiàn)、重水平、重效果、重創(chuàng)新。通過提升醫(yī)務(wù)人員福利待遇，為年輕醫(yī)務(wù)人員拓寬成長(zhǎng)平臺(tái)，維護(hù)醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益，完善醫(yī)務(wù)人員安全保障機(jī)制，解決醫(yī)務(wù)人員職業(yè)生涯發(fā)展的后顧之憂。

“建高地”“強(qiáng)縣域” 推進(jìn)分級(jí)診療落地實(shí)施

分級(jí)診療是醫(yī)改的重中之重，關(guān)系醫(yī)改成敗大局，其目的是在促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡布局的前提下，讓老百姓實(shí)現(xiàn)大病、重病能在本省解決，一般病在市縣解決，頭疼腦熱在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村里解決，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的機(jī)制，切實(shí)解決人民群眾看病就醫(yī)的突出問題，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。

福建省三明市尤溪縣總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像遠(yuǎn)程診斷中心，醫(yī)生對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)送的醫(yī)學(xué)影像進(jìn)行遠(yuǎn)程診斷。這一舉措實(shí)現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的影像檢查達(dá)到縣級(jí)醫(yī)院診斷水平，既節(jié)省了群眾從鄉(xiāng)鎮(zhèn)到城關(guān)的往返時(shí)間和路費(fèi)，還能快速獲得診斷結(jié)果，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。人民網(wǎng)記者 楊迪攝

為此，加快推進(jìn)分級(jí)診療，必須緊緊抓住“建高地”“強(qiáng)縣域”兩個(gè)突破口。

如何“建高地”？國家衛(wèi)生健康委醫(yī)管中心副主任翟曉輝在接受人民網(wǎng)專訪時(shí)解釋，“建高地”就是要依托高水平醫(yī)院設(shè)置國家醫(yī)學(xué)中心，發(fā)揮牽頭作用，打造醫(yī)學(xué)高峰，引領(lǐng)行業(yè)發(fā)展，增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給，提升整體醫(yī)療服務(wù)能力和技術(shù)創(chuàng)新能力。

“建高地”還要推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源比較緊缺的省份納入試點(diǎn)，完善合作方式、引導(dǎo)機(jī)制，提高試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。

“建高地”也要推進(jìn)臨床專科能力建設(shè)，不斷縮小區(qū)域間醫(yī)療技術(shù)能力和專科水平的差距。建設(shè)一批綜合服務(wù)能力強(qiáng)的臨床專科和臨床專科群，使其成為區(qū)域醫(yī)療中心的支柱，提升不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間在醫(yī)療質(zhì)量管理和專科能力建設(shè)方面的同質(zhì)化水平。

如果說“建高地”解決的是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的整合、優(yōu)化、擴(kuò)容的問題。那么，資源擴(kuò)容后要輻射、下沉、普惠基層民眾，則需通過“強(qiáng)縣域”來實(shí)現(xiàn)。

“要切實(shí)發(fā)揮好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)‘網(wǎng)底’的作用。”談到如何“強(qiáng)縣域”時(shí)，翟曉輝強(qiáng)調(diào)，這需要持續(xù)推進(jìn)縣域醫(yī)療服務(wù)和管理能力建設(shè)，改善基層基礎(chǔ)設(shè)施條件，落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇，發(fā)展社區(qū)醫(yī)院，推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展，當(dāng)好群眾的“健康守門人”。

在“強(qiáng)縣域”的具體過程中，“醫(yī)共體”模式是經(jīng)過實(shí)踐證明的行之有效的路徑。

以三明實(shí)踐的緊密型“醫(yī)共體”為例：每個(gè)縣組建總醫(yī)院，整合醫(yī)療衛(wèi)生資源；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由總醫(yī)院全面接管，作為總醫(yī)院分院；健全健康績(jī)效考核評(píng)價(jià)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉；分院在行政村延伸舉辦衛(wèi)生所，實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)一體化；人、財(cái)、物高度集中統(tǒng)一，將醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和政府補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，打包給總醫(yī)院，結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)；加強(qiáng)對(duì)“醫(yī)共體”的績(jī)效考核，促進(jìn)醫(yī)防協(xié)同，推動(dòng)服務(wù)模式從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。

從三明放眼福建全省，緊密型“醫(yī)共體”建設(shè)覆蓋了所有縣域。黃如欣表示，通過加大縣域補(bǔ)短板力度，筑牢“網(wǎng)底”，重點(diǎn)加強(qiáng)薄弱專科能力建設(shè)，“十三五”期間，福建省縣級(jí)公立醫(yī)院床位增幅比省市級(jí)高出10個(gè)百分點(diǎn)。全省95%的縣域醫(yī)學(xué)影像等六大中心建成投用，基層診療人次占比較2015年提高5.3個(gè)百分點(diǎn)。

2021年，深化“醫(yī)改”正全面提速提質(zhì)。隨著越來越多成功的醫(yī)改試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)新做法在全國推廣應(yīng)用，一個(gè)更加科學(xué)、普惠、便民、高效的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境秩序正在加快形成，為人民群眾帶去更多獲得感、幸福感。