昨天，國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)，介紹《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》）有關(guān)情況。我國(guó)基本醫(yī)保參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%。其中，居民醫(yī)保以個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助共同作為籌資來(lái)源，覆蓋9億多參保人。據(jù)介紹，《指導(dǎo)意見(jiàn)》是我國(guó)首個(gè)基本醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制，居民連續(xù)參保滿4年和零報(bào)銷享受政策傾斜。

讓中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童可以在常住地參保

國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)黃華波介紹，《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確了強(qiáng)化常住地參保、健全激勵(lì)約束、完善籌資政策、健全精準(zhǔn)擴(kuò)面、強(qiáng)化宣傳動(dòng)員、強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)、保障資金支持等機(jī)制，參保人可以享有五大紅利——“放、擴(kuò)、提、獎(jiǎng)、便”。

“放”是指進(jìn)一步放寬放開(kāi)參保的戶籍限制，讓中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童可以在常住地參保。也提出超大城市要取消對(duì)靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員參加職工醫(yī)保的戶籍限制。

“擴(kuò)”是指擴(kuò)大職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍，由家庭成員擴(kuò)展到近親屬。近親屬是指民法典中規(guī)定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。如果這些近親屬是參保人，在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，使用共濟(jì)人的個(gè)人賬戶進(jìn)行結(jié)算。“共濟(jì)地域進(jìn)一步擴(kuò)大，我們計(jì)劃兩步走，第一步是今年年底之前我們力爭(zhēng)共濟(jì)范圍擴(kuò)大到省內(nèi)的跨統(tǒng)籌地區(qū)使用，第二步就是明年加快推進(jìn)跨省共濟(jì)。家庭共濟(jì)主要是共濟(jì)職工個(gè)人賬戶里的錢，不包括統(tǒng)籌基金部分。”黃華波介紹。

“提”是指連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人員提高大病保險(xiǎn)封頂線，也就是我們常說(shuō)的最高支付限額。

“獎(jiǎng)”是指建立居民醫(yī)保基金零報(bào)銷人員的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，當(dāng)年沒(méi)有享受報(bào)銷的參保群眾，次年提高大病保險(xiǎn)的封頂線。

“便”是指更加方便參保人員就近享受醫(yī)療服務(wù)，推動(dòng)更多村衛(wèi)生室納入基本醫(yī)保定點(diǎn)，并直接結(jié)算，推動(dòng)集采藥品更多在基層落地，把集采紅利更多釋放給基層。

設(shè)置連續(xù)參保和基金零報(bào)銷激勵(lì)

對(duì)于居民醫(yī)保基金零報(bào)銷人員的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出對(duì)連續(xù)參保繳費(fèi)人員和基金零報(bào)銷人員分別設(shè)置連續(xù)參保激勵(lì)和基金零報(bào)銷激勵(lì)。

連續(xù)參保激勵(lì)是指，自2025年起，連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年，之后每連續(xù)參保1年，可享受連續(xù)參保激勵(lì)，每年可提高大病保險(xiǎn)最高支付限額不低于1000元，具體標(biāo)準(zhǔn)由各省制定。如果中斷參保，前期連續(xù)參保積累的年限自動(dòng)清零，再參加居民醫(yī)保時(shí)，年限需要重新計(jì)算。前期積累的獎(jiǎng)勵(lì)額度繼續(xù)保留。

基金零報(bào)銷激勵(lì)是指，自2025年起，參加居民醫(yī)保的群眾，如果當(dāng)年沒(méi)有使用過(guò)包括門診、住院在內(nèi)的所有醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保基金報(bào)銷，可以在下一年度適當(dāng)提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的最高支付限額，同樣也是每年提高不低于1000元，具體標(biāo)準(zhǔn)由各省制定。如果當(dāng)年發(fā)生了大病保險(xiǎn)報(bào)銷并使用了獎(jiǎng)勵(lì)額度，前期積累的獎(jiǎng)勵(lì)額度就會(huì)被清零，下一年度重新開(kāi)始計(jì)算零報(bào)銷獎(jiǎng)勵(lì)額度。

國(guó)家醫(yī)療保障局待遇保障司司長(zhǎng)樊衛(wèi)東指出，連續(xù)參保激勵(lì)和基金零報(bào)銷激勵(lì)累計(jì)提高額度最高可以達(dá)到所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)最高支付限額的20%，只要連續(xù)參保、基金零報(bào)銷，每年都可以享受增加后大病保險(xiǎn)額度，直到增加至大病保險(xiǎn)最高支付限額的20%為止，等于每年多了一份額外的保障額度。

斷繳和未按時(shí)參保人員設(shè)定待遇等待期

《指導(dǎo)意見(jiàn)》同時(shí)對(duì)斷繳人員再參保設(shè)置待遇等待期，包括固定等待期和變動(dòng)等待期。自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對(duì)未在居民醫(yī)保集中參保期參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定等待期3個(gè)月，其中未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在3個(gè)月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個(gè)月的變動(dòng)等待期。

考慮到參保人的實(shí)際情況，《指導(dǎo)意見(jiàn)》還提出，允許參保人通過(guò)繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)等待期，繳費(fèi)參照當(dāng)年參保地的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每多繳納1年的費(fèi)用可以減少1個(gè)月的變動(dòng)等待期。需要注意的是，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)以后的變動(dòng)等待期不少于3個(gè)月，加上原有3個(gè)月的固定等待期，則仍需至少等待6個(gè)月。待遇等待期間不能享受醫(yī)保報(bào)銷。

“一些人平時(shí)不生病，不想繳醫(yī)保，但是一旦生病又想?yún)⒓俞t(yī)保，希望得到保障，從另一個(gè)角度上來(lái)說(shuō)，也是對(duì)我們醫(yī)保減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)這項(xiàng)制度功能的認(rèn)可，但是我們不鼓勵(lì)選擇性參保，因?yàn)檫@樣的操作對(duì)那些連續(xù)參保繳費(fèi)的人群來(lái)說(shuō)是不公平的，不能很好地保障這部分人群的權(quán)益。”樊衛(wèi)東在吹風(fēng)會(huì)上指出，為維護(hù)個(gè)人醫(yī)保權(quán)益，建議每個(gè)人都積極按時(shí)參保繳費(fèi)，這也是維護(hù)全體參保人的權(quán)益。

文/本報(bào)記者 董鑫

統(tǒng)籌/劉曉雪