四川省眉山市醫(yī)保部門通過大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，參保人張某存在明顯超量購藥異常行為。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門隨即聯(lián)合公安機(jī)關(guān)開展調(diào)查。經(jīng)查，張某分別在成都市、眉山市等地的多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥數(shù)百次，購藥數(shù)量遠(yuǎn)超同期實(shí)際用藥上限。循此線索，眉山市公安機(jī)關(guān)聯(lián)合醫(yī)保部門運(yùn)用藥品追溯碼追蹤藥品流通軌跡，成功打掉一個(gè)長期盤踞在成都市、眉山市等地專門收售門診特殊疾病藥品的特大犯罪團(tuán)伙，抓獲犯罪嫌疑人18人，現(xiàn)場扣押違法資金60余萬元、醫(yī)保藥品5萬余盒。

目前，案件已由眉山市檢察機(jī)關(guān)向?qū)徟袡C(jī)關(guān)提起公訴。眉山市醫(yī)保部門已對(duì)違規(guī)超量開藥的人員和機(jī)構(gòu)作出行政處罰，挽回醫(yī)?；?6.97萬元，并對(duì)8名違規(guī)超量開藥的醫(yī)生予以記分處理，對(duì)負(fù)主要責(zé)任的醫(yī)生暫停醫(yī)保支付資格2個(gè)月，并將相關(guān)線索移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。

案例四 浙江省樂清市參保人許某某違規(guī)超量購藥并倒賣騙取醫(yī)保基金案

浙江省樂清市醫(yī)保部門根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，參保人許某某存在頻繁跨醫(yī)院掛號(hào)并超量開具他克莫司膠囊等高價(jià)藥品的異常行為，隨即會(huì)同公安機(jī)關(guān)開展聯(lián)合查辦。經(jīng)查，許某某利用享受特殊疾病醫(yī)保待遇便利，2016年以來通過虛構(gòu)用藥需求在多家醫(yī)院頻繁開藥，隨后將多開的藥品以較低價(jià)格轉(zhuǎn)賣他人，共造成醫(yī)?；饟p失17萬余元。

2025年7月，樂清市人民法院以詐騙罪判處許某某有期徒刑3年，緩刑3年6個(gè)月，并處罰金人民幣1.5萬元，責(zé)令許某某退賠贓款17萬余元，所有違法所得均予以沒收。

案例五 江西省贛州市劉某某等4名參保人違規(guī)超量購藥并倒賣騙取醫(yī)保基金案

近期，江西省贛州市醫(yī)保部門通過大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，參保人劉某某存在頻繁超量購買雙通道藥品“泊沙康唑腸溶片”的異常行為。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門立即組織力量開展現(xiàn)場檢查。經(jīng)查，劉某某以“長期外出需要帶藥”為由，多次通過微信聯(lián)系贛州市某醫(yī)院醫(yī)生杜某超量開具藥品處方，并由醫(yī)藥公司業(yè)務(wù)員憑處方到藥店購藥后，通過快遞郵寄給劉某某。劉某某則將購得的超量藥品分4次轉(zhuǎn)賣，造成醫(yī)?；饟p失超2萬元，非法獲利7000余元。延伸檢查發(fā)現(xiàn)，該院醫(yī)生杜某、鐘某共為包括劉某某在內(nèi)的4名參保人超量開具“泊沙康唑腸溶片”60余盒，涉及藥品金額13.6萬余元。

目前，贛州市醫(yī)保部門已責(zé)令劉某某等4名參保人退回違規(guī)使用醫(yī)?；?2.9萬元，當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)已對(duì)上述4名參保人采取刑事強(qiáng)制措施。杜某、鐘某2名醫(yī)生涉嫌超量開藥線索已移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。案件還在進(jìn)一步辦理中，醫(yī)保部門還將對(duì)2名醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)保支付資格記分管理。

本期5起個(gè)人騙保案例集中暴露違規(guī)超量購藥倒賣、利用特殊病種騙保等問題，部分案件涉及醫(yī)護(hù)違規(guī)、“藥販子”參與，造成基金重大損失。醫(yī)保部門聯(lián)合司法機(jī)關(guān)對(duì)相關(guān)違法違規(guī)人員進(jìn)行了嚴(yán)肅處理，對(duì)騙保人員依法刑事處罰、追贓挽損，對(duì)違規(guī)醫(yī)護(hù)記分、暫停支付資格，彰顯對(duì)騙?！傲闳萑獭睉B(tài)度。