王玲玲：緊密型“縣鄉(xiāng)一體化”筑強(qiáng)基層

緊密型縣鄉(xiāng)一體化實(shí)現(xiàn)了管理體制上的縣鄉(xiāng)一體化、業(yè)務(wù)服務(wù)上的醫(yī)衛(wèi)一體化，是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院解決人才問(wèn)題和提升能力的治本措施，能較好地落實(shí)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，是解決看病難看病貴的最好方式。

“緊密型縣鄉(xiāng)一體化模式是適合我國(guó)大部分地區(qū)的一種新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，有助于‘分級(jí)診療、基層首診、雙向轉(zhuǎn)診’的就醫(yī)體系的形成，建議政府部門(mén)認(rèn)真總結(jié)、深入研究、不斷完善、積極推廣。”在剛剛結(jié)束的第一屆中國(guó)縣域衛(wèi)生發(fā)展大會(huì)主題論壇上，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)王玲玲代表中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)秘書(shū)長(zhǎng)、縣市醫(yī)院管理委員會(huì)主委李洪山作《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化現(xiàn)狀與前景展望》報(bào)告，認(rèn)為緊密型縣鄉(xiāng)一體化是解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才問(wèn)題的治本措施，是筑強(qiáng)基層，解決看病難看病貴難題的最好方式。

2009年3月國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》提出“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”，大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加快建立健全以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。有條件的地方可以實(shí)行縣鄉(xiāng)村一體化管理。之后，不少地方進(jìn)行了縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化的探索與實(shí)踐，并取得成效。

為總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)，研究探討縣鄉(xiāng)一體化對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的益處和實(shí)施中的問(wèn)題,以及可推廣的價(jià)值，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、座談會(huì)、深度訪談、電話采訪和資料收集等形式，就“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化”主題，進(jìn)行全國(guó)范圍專項(xiàng)調(diào)研。

300多縣區(qū)探索一體化

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化的核心是充分發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院人才和管理優(yōu)勢(shì)，將縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行有機(jī)整合，實(shí)現(xiàn)資源的合理配置和有效利用，從而從根本上解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足、留不住人才的問(wèn)題，讓群眾享受到縣級(jí)醫(yī)院較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生院低廉的收費(fèi)，解決農(nóng)民群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題。

截至目前，全國(guó)已有300多個(gè)縣（區(qū)）開(kāi)展了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化的探索與實(shí)踐，但差異較大。

名稱不同。有“縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理一體化”、“縣鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化”、“縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體”、“縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)化”、“縣醫(yī)院托管”、“一院多站”、“縣鄉(xiāng)衛(wèi)生人才一體化”等多種稱謂。

進(jìn)展不同。早在2009年，浙江省就在24個(gè)縣（市、區(qū)）啟動(dòng)了以“2+X”為主要內(nèi)容的縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)籌配置改革試點(diǎn)。目前，該省90個(gè)縣基本完成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定性定編工作，增加編制48602名。黑龍江省衛(wèi)生廳在4年前已經(jīng)要求全省所有縣(市)今后都要實(shí)行“縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)化”。陜西省衛(wèi)生廳則在2013年要求全省100個(gè)重點(diǎn)鎮(zhèn)全面推行縣鎮(zhèn)一體化管理，海南省則在全省范圍內(nèi)鋪開(kāi)縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生管理一體化的試點(diǎn)。也有些省份一體化試點(diǎn)啟動(dòng)較慢，今年才開(kāi)始探索。

緊密型一體化凸顯7大優(yōu)勢(shì)

目前各地實(shí)施的一體化模式分為松散型與緊密型兩種。松散型一體化模式有3大特點(diǎn)：核心醫(yī)院僅僅是派出幫扶人員，給予業(yè)務(wù)上的幫助和指導(dǎo)，并不參與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理工作，或者僅僅由于業(yè)務(wù)指導(dǎo)的關(guān)系參與部分業(yè)務(wù)的管理，并不實(shí)質(zhì)性參與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)務(wù)、后勤、藥品耗材等方面的管理；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的身份幫扶人員的人事關(guān)系都保持不變，核心醫(yī)院不負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?jiǎn)T工的考核、薪酬，更談不上對(duì)其調(diào)動(dòng)的權(quán)力；核心醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都是獨(dú)立法人，獨(dú)立核算，甚至兩者還存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。

基于上述特點(diǎn)，松散型縣鄉(xiāng)一體化很難實(shí)現(xiàn)對(duì)人員、業(yè)務(wù)和設(shè)備的有效整合，雙方的積極性都有限，幫扶工作難以建立起長(zhǎng)效機(jī)制，效果大打折扣；“分級(jí)診療、基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的實(shí)施效果也有待觀察。

甘肅隴西縣、陜西千陽(yáng)縣等地所推行的縣鄉(xiāng)一體化，屬于松散型模式。

在緊密型一體化模式下，核心醫(yī)院（縣級(jí)醫(yī)院）則具有3大權(quán)利：一是對(duì)一體化內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)的任命權(quán)。二是對(duì)一體化內(nèi)員工的管理調(diào)配權(quán)，原屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的人事關(guān)系劃歸核心醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)人才由縣到鄉(xiāng)、鄉(xiāng)到縣、鄉(xiāng)到鄉(xiāng)的多向流動(dòng)。三是對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、后勤、藥品耗材等方面的管理權(quán)。河南鄭州金水區(qū)、安陽(yáng)縣，陜西閻良區(qū)，云南峨山縣和新平縣等地的實(shí)踐，便是緊密型一體化模式的代表。

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)從患者、醫(yī)院、醫(yī)療資源配置三個(gè)角度對(duì)比發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為緊密型一體化是一種適合國(guó)情、適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展、適合農(nóng)民就醫(yī)需求的模式。具體而言，推行緊密型一體化模式具有7大意義：

是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和管理模式的創(chuàng)新。交通通信條件的改善，數(shù)字化的發(fā)展，經(jīng)營(yíng)管理理念的轉(zhuǎn)變、醫(yī)保制度的全覆蓋也都為這種改革創(chuàng)新提供了條件和支撐。

是解決看病難看病貴的最好方式。農(nóng)民群眾可以不出鄉(xiāng)就能享受到縣醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，而且可以享受到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院低廉的費(fèi)用。如單純性闌尾炎、膽囊炎在衛(wèi)生院住院手術(shù)費(fèi)用比縣級(jí)醫(yī)院分別減少62.5%、56.5%。

是解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才問(wèn)題的治本措施。實(shí)行緊密型一體化后，縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員由縣醫(yī)院統(tǒng)一管理，統(tǒng)一待遇、統(tǒng)一招聘，科室不變、定期輪崗，解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員單位身份和專業(yè)發(fā)展規(guī)劃問(wèn)題，打破了幾十年來(lái)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才匱乏的困局。

有利于縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的規(guī)劃布局和資源效益最大化。縣鄉(xiāng)一體化改變了傳統(tǒng)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、管理模式，實(shí)現(xiàn)了管理體制上的縣鄉(xiāng)一體化、業(yè)務(wù)服務(wù)上的醫(yī)衛(wèi)一體化，有利于縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位、業(yè)務(wù)規(guī)劃和布局，能較好地落實(shí)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，可以做到大病、重病在縣醫(yī)院診治，小病、常見(jiàn)病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治；手術(shù)急救治療到縣醫(yī)院，康復(fù)護(hù)理回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。據(jù)鄭州金水區(qū)總醫(yī)院介紹，一體化后,他們上轉(zhuǎn)大醫(yī)院的患者在10%左右，下轉(zhuǎn)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病人也在10%左右，基本實(shí)現(xiàn)了90%病人不出縣的目標(biāo)。

通過(guò)一體化,有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可只設(shè)觀察床，不設(shè)病房；通過(guò)信息化,影像診斷業(yè)務(wù)由縣醫(yī)院負(fù)責(zé)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只設(shè)技術(shù)人員，不設(shè)醫(yī)生，節(jié)省了人力資源。浙江一些縣市還依托縣級(jí)醫(yī)院集中統(tǒng)一建設(shè)檢驗(yàn)、影像、心電專業(yè)服務(wù)中心，避免了重復(fù)建設(shè)、重復(fù)檢查。

增強(qiáng)了衛(wèi)生院和衛(wèi)生室的服務(wù)能力。以金水區(qū)為例，4所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院曾瀕臨倒閉，2007年10月實(shí)行一體化管理后，金水區(qū)總醫(yī)院投入資金5500余萬(wàn)元用于衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，購(gòu)置診療設(shè)備等，并選派業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行全方位指導(dǎo)，使衛(wèi)生院面貌大變：4所衛(wèi)生院年門(mén)診人次、住院人數(shù)與一體化之前相比平均增加1520倍，年業(yè)務(wù)總收入增長(zhǎng)10倍以上。區(qū)政府還投入2200余萬(wàn)元新建了41個(gè)村衛(wèi)生所，統(tǒng)一配備了診療設(shè)備，同時(shí)全面推行鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任制。云南峨山彝族自治縣小街衛(wèi)生院也曾瀕臨倒閉，2012年甚至出現(xiàn)“零處方、零病人、零醫(yī)療收入”。2013年，峨山縣人民醫(yī)院對(duì)其全面托管，到年底，該院門(mén)診達(dá)22769人次，住院1088人次，醫(yī)療收入180多萬(wàn)元；公共衛(wèi)生各項(xiàng)服務(wù)也實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)。

有助應(yīng)對(duì)慢病和人口老齡化的挑戰(zhàn)。應(yīng)對(duì)慢病和人口老齡化應(yīng)該實(shí)行醫(yī)衛(wèi)聯(lián)動(dòng)或融合，緊密型一體化模式下，縣醫(yī)院既是醫(yī)療服務(wù)主體，也成了公共衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任主體和服務(wù)主體，在財(cái)力保障和技術(shù)支持方面更具有優(yōu)勢(shì)，更有利于醫(yī)衛(wèi)融合。

有利于加強(qiáng)管理和降低行政成本。緊密型縣鄉(xiāng)一體化使管理權(quán)力相對(duì)集中，有利于實(shí)行專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化、信息化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量,管理效率和效益。而通過(guò)人員、財(cái)務(wù)、物資統(tǒng)一管理，通過(guò)設(shè)備、物品、藥品和服務(wù)的統(tǒng)一招標(biāo)、采購(gòu)和配送，也有利于降低價(jià)格和成本，合理配置。

6大問(wèn)題制約緊密型一體化

體制障礙待突破。緊密型縣鄉(xiāng)一體化雖符合我們的發(fā)展階段，但開(kāi)展得不多,其主要原因是大家不愿做體制突破。

要樹(shù)立正確的權(quán)力觀和利益觀。緊密型縣鄉(xiāng)一體化，客觀上形成縣醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管轄權(quán)力大于縣衛(wèi)生局。利益格局的調(diào)整是有些地方縣鄉(xiāng)一體化推行慢的原因之一。同時(shí)，缺乏配套政策,包括衛(wèi)生、人事、編制、財(cái)政、社保等方面的政策。

政府部門(mén)指導(dǎo)和總結(jié)推廣得不夠。胡錦濤總書(shū)記、河南省委書(shū)記、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)都去考察過(guò)金水區(qū)，并給予充分肯定，媒體也報(bào)道過(guò)，但推廣并不理想。

人員一體化管理有難點(diǎn)。緊密型縣鄉(xiāng)一體化的最大益處是人員統(tǒng)一管理，但有些地方因?yàn)榭h級(jí)醫(yī)院編制受限等原因，無(wú)法將衛(wèi)生院人員納入縣醫(yī)院，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)緊密型縣鄉(xiāng)一體化的初衷。同時(shí)，目前衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大多是大專生，需要5年時(shí)間才能拿到執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，不能獨(dú)立執(zhí)業(yè)，也影響了人員流動(dòng)。

縣級(jí)醫(yī)院的能力制約一體化效果。一體化要取得成功，要求縣級(jí)醫(yī)院有較強(qiáng)的綜合實(shí)力。但目前，不少縣級(jí)醫(yī)院尚處在提升自身能力的過(guò)程中，影響了一體化成效。縣級(jí)醫(yī)院與衛(wèi)生院在責(zé)權(quán)利上需要明確和細(xì)化。例如，在緊密型一體化模式中，縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)院在法律上都是獨(dú)立法人，但在現(xiàn)實(shí)中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自主權(quán)不大，一旦在衛(wèi)生院的診療過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療糾紛，責(zé)任該如何劃分是個(gè)問(wèn)題。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院托管期滿后的可持續(xù)發(fā)展問(wèn)題待解。目前，縣鄉(xiāng)一體化簽約基本在5年左右，托管期滿后怎么辦，要未雨綢繆。不少地方已經(jīng)準(zhǔn)備在一體化基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)集團(tuán)化。但政策的持續(xù)性因素需要考慮在內(nèi)。

因地制宜推進(jìn)一體化

推行一體化模式要從實(shí)際出發(fā)，因地制宜，選擇適合本地特點(diǎn)的模式。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高、轄區(qū)面積不大、交通便利的地方，可以借鑒金水區(qū)模式，即衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心少設(shè)或不設(shè)病床，更多承擔(dān)門(mén)診常見(jiàn)病、多發(fā)病診療，而區(qū)縣醫(yī)院承擔(dān)住院和疑難病例診療任務(wù)。在幅員廣闊、人口眾多、交通便利的平原地區(qū)可以借鑒安陽(yáng)模式，即由縣醫(yī)院和縣中醫(yī)院各為龍頭，分片整合全縣醫(yī)療資源，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院保留一定的病床以方便患者，并與核心醫(yī)院實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診。而地處山區(qū)、交通不便的地方，可以借鑒云南省新平彝族傣族自治縣的模式，把重點(diǎn)放在加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力建設(shè)上，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性。

建立緊密型一體化關(guān)系。發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院在人才、技術(shù)和管理方面的優(yōu)勢(shì)，將管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院視為縣級(jí)醫(yī)院的分院、科室、病區(qū)等二級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。

堅(jiān)持政府主導(dǎo)的原則。由政府主導(dǎo)這項(xiàng)工作，可以提高統(tǒng)籌力和執(zhí)行力。目前凡是搞得比較好的地方，都是由區(qū)縣政府來(lái)主導(dǎo)這項(xiàng)工作，衛(wèi)生局牽頭負(fù)責(zé)。

高標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)劃至關(guān)重要。一體化管理由一個(gè)個(gè)獨(dú)立的個(gè)體變成了一個(gè)集團(tuán)，管理模式、管理思維都需要提升與拓寬。要在推行前做好高標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)劃，這牽涉到信息化平臺(tái)的建設(shè)。

統(tǒng)一編制人員一體化是基礎(chǔ)。要把基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制全部納入縣醫(yī)院，逐步實(shí)現(xiàn)基層機(jī)構(gòu)人員工資全部由區(qū)財(cái)政全額撥款，為基層引進(jìn)人才、提高服務(wù)水平提供機(jī)制保障；將基層機(jī)構(gòu)人員整體納入縣級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一使用，由縣按照事業(yè)單位招聘規(guī)定統(tǒng)一招聘人員。在編制不足的地方，可探索逐步實(shí)行編制備案制。

統(tǒng)一管理模式。尤其是財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理，被托管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)行衛(wèi)生院的醫(yī)療收費(fèi)政策，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

建立統(tǒng)一管理、縣鄉(xiāng)互通互聯(lián)的醫(yī)療衛(wèi)生管理信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，為實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)村一體化管理提供技術(shù)支撐。