熱點辨析：補齊基層短板 以分級診療解決“看病難”

　　不久前召開的中央全面深化改革領導小組第十一次會議強調，“構建布局合理、分工協作的醫療服務體系和分級診療就醫格局”“推動建立分級診療制度”。這是繼黨的十八屆三中全會《決定》提出“完善合理分級診療模式，建立社區醫生和居民契約服務關系”的醫改要求后，中央再次對推動分級診療作出部署。從實踐看，分級診療無疑是解決大醫院患者扎堆這一“看病難”問題的良方，但許多患者對于“基層首診”的排斥心理仍未消除，仍然擔憂看病真的會更便宜嗎？病情會不會被耽誤？分級診療要真正“破冰”，推動解決“看病難”問題，就要弄清楚分級診療的意義、難點及突破口。

　　所謂分級診療，就是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，逐步實現從全科到專業化的醫療過程，其內涵包括基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。在分級診療模式下，患者就醫次序為：患者首診到基層醫療機構由全科醫生（家庭醫生）完成必要的診療，如果患者病情超出其診療能力，則由全科醫生將患者轉診到上級醫院，接受上級專科醫生進一步診療；患者疾病進入穩定期后，再由上級專科醫生將患者轉回基層醫療機構，接受康復治療；患者如果需要急診服務，可以直接前往大醫院尋求診療服務。簡單地說，分級診療就是要形成“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”的理想就醫格局。因此，分級診療被視為新醫改攻堅階段的重頭戲和有效降低醫療費用、緩解“看病難、看病貴”問題的重要舉措。

　　新一輪醫改實施以來，一些地方對分級診療進行了積極探索，取得明顯成效。一是改善了醫療服務模式。長期以來，許多地方存在大醫院人滿為患、基層醫療機構門可羅雀的現象。分級診療的實施方便了群眾就近看病，使他們在身邊的基層醫療機構就能獲得便捷規范的診療，大大提高了醫療服務的可及性。二是優化了醫療資源配置。分級診療不僅能促進基層醫療資源充分利用，改善基本醫療服務資源配置與利用狀況，還能使大醫院回歸對疑難重癥患者的搶救治療，促進優質醫療資源配置的優化，使患者真正受益。三是降低了醫療費用支出。由于基層醫療機構門診和住院次均費用比三級醫院低50%以上，實施分級診療減少了醫療費用支出，減輕了患者醫療費用負擔，緩解了醫保基金支出壓力。

　　但也應看到，現行的分級診療還存在短板，這也是患者心存疑慮的主要原因。當前，影響我國建立和推廣分級診療模式的核心問題是基層醫療機構的服務能力較弱、服務水平較低，最直接的表現就是全科醫生數量嚴重不足、高水平全科醫生嚴重短缺。此外，醫療設備不足、藥品種類有限等因素也制約著基層醫療服務能力的提高。同時，分級診療的實施還面臨一些體制機制障礙。目前不同級別醫療機構服務價格、醫保報銷比例的差距，對約束居民合理就醫的作用還不明顯，對分級診療的引導力度還不夠；在轉診方面，許多地方缺乏詳細可操作的轉診標準，不同級別醫療機構之間缺乏信息溝通，從而影響了雙向轉診的實施和效果；醫療機構之間的利益沖突，導致大醫院缺乏將符合轉診條件的患者向下轉診的動力。

　　從現實存在的問題出發，逐步建立適合我國國情的分級診療制度，應在以下幾個方面下大力氣：一是完善區域衛生規劃，優化區域內醫療資源配置，明確不同級別醫療機構的職能定位和疾病診療范圍，為分級診療制度的建立奠定基礎。二是通過重視全科醫生培養、加強基層醫生的繼續教育與專業培訓、鼓勵大醫院醫生到基層多點執業、組建醫療聯合體、構建合理的補償與激勵機制等措施，全面提高基層醫療隊伍的專業技術水平和醫療技能。三是加大對基層醫療機構的財政投入，改善基層醫療機構的醫療條件和設施。四是充分發揮醫療服務價格和醫保報銷比例的經濟杠桿作用，通過對不同級別醫療機構實行差異化的收費和醫保報銷標準，對患者就醫行為進行引導。五是完善轉診標準和轉診流程，建立不同級別醫療機構之間的分工協作機制，保持雙向轉診通道順暢有效。六是通過健康教育與媒體宣傳，轉變群眾就醫觀念，積極引導患者在基層首診。

　　（作者單位：中國醫學科學院、北京協和醫學院）