熱點辨析：補齊基層短板 以分級診療解決“看病難”

　　不久前召開的中央全面深化改革領導小組第十一次會議強調，“構建布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務體系和分級診療就醫(yī)格局”“推動建立分級診療制度”。這是繼黨的十八屆三中全會《決定》提出“完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務關系”的醫(yī)改要求后，中央再次對推動分級診療作出部署。從實踐看，分級診療無疑是解決大醫(yī)院患者扎堆這一“看病難”問題的良方，但許多患者對于“基層首診”的排斥心理仍未消除，仍然擔憂看病真的會更便宜嗎？病情會不會被耽誤？分級診療要真正“破冰”，推動解決“看病難”問題，就要弄清楚分級診療的意義、難點及突破口。

　　所謂分級診療，就是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療，逐步實現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程，其內涵包括基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動。在分級診療模式下，患者就醫(yī)次序為：患者首診到基層醫(yī)療機構由全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）完成必要的診療，如果患者病情超出其診療能力，則由全科醫(yī)生將患者轉診到上級醫(yī)院，接受上級專科醫(yī)生進一步診療；患者疾病進入穩(wěn)定期后，再由上級專科醫(yī)生將患者轉回基層醫(yī)療機構，接受康復治療；患者如果需要急診服務，可以直接前往大醫(yī)院尋求診療服務。簡單地說，分級診療就是要形成“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”的理想就醫(yī)格局。因此，分級診療被視為新醫(yī)改攻堅階段的重頭戲和有效降低醫(yī)療費用、緩解“看病難、看病貴”問題的重要舉措。

　　新一輪醫(yī)改實施以來，一些地方對分級診療進行了積極探索，取得明顯成效。一是改善了醫(yī)療服務模式。長期以來，許多地方存在大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療機構門可羅雀的現(xiàn)象。分級診療的實施方便了群眾就近看病，使他們在身邊的基層醫(yī)療機構就能獲得便捷規(guī)范的診療，大大提高了醫(yī)療服務的可及性。二是優(yōu)化了醫(yī)療資源配置。分級診療不僅能促進基層醫(yī)療資源充分利用，改善基本醫(yī)療服務資源配置與利用狀況，還能使大醫(yī)院回歸對疑難重癥患者的搶救治療，促進優(yōu)質醫(yī)療資源配置的優(yōu)化，使患者真正受益。三是降低了醫(yī)療費用支出。由于基層醫(yī)療機構門診和住院次均費用比三級醫(yī)院低50%以上，實施分級診療減少了醫(yī)療費用支出，減輕了患者醫(yī)療費用負擔，緩解了醫(yī)保基金支出壓力。

　　但也應看到，現(xiàn)行的分級診療還存在短板，這也是患者心存疑慮的主要原因。當前，影響我國建立和推廣分級診療模式的核心問題是基層醫(yī)療機構的服務能力較弱、服務水平較低，最直接的表現(xiàn)就是全科醫(yī)生數(shù)量嚴重不足、高水平全科醫(yī)生嚴重短缺。此外，醫(yī)療設備不足、藥品種類有限等因素也制約著基層醫(yī)療服務能力的提高。同時，分級診療的實施還面臨一些體制機制障礙。目前不同級別醫(yī)療機構服務價格、醫(yī)保報銷比例的差距，對約束居民合理就醫(yī)的作用還不明顯，對分級診療的引導力度還不夠；在轉診方面，許多地方缺乏詳細可操作的轉診標準，不同級別醫(yī)療機構之間缺乏信息溝通，從而影響了雙向轉診的實施和效果；醫(yī)療機構之間的利益沖突，導致大醫(yī)院缺乏將符合轉診條件的患者向下轉診的動力。

　　從現(xiàn)實存在的問題出發(fā)，逐步建立適合我國國情的分級診療制度，應在以下幾個方面下大力氣：一是完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化區(qū)域內醫(yī)療資源配置，明確不同級別醫(yī)療機構的職能定位和疾病診療范圍，為分級診療制度的建立奠定基礎。二是通過重視全科醫(yī)生培養(yǎng)、加強基層醫(yī)生的繼續(xù)教育與專業(yè)培訓、鼓勵大醫(yī)院醫(yī)生到基層多點執(zhí)業(yè)、組建醫(yī)療聯(lián)合體、構建合理的補償與激勵機制等措施，全面提高基層醫(yī)療隊伍的專業(yè)技術水平和醫(yī)療技能。三是加大對基層醫(yī)療機構的財政投入，改善基層醫(yī)療機構的醫(yī)療條件和設施。四是充分發(fā)揮醫(yī)療服務價格和醫(yī)保報銷比例的經(jīng)濟杠桿作用，通過對不同級別醫(yī)療機構實行差異化的收費和醫(yī)保報銷標準，對患者就醫(yī)行為進行引導。五是完善轉診標準和轉診流程，建立不同級別醫(yī)療機構之間的分工協(xié)作機制，保持雙向轉診通道順暢有效。六是通過健康教育與媒體宣傳，轉變群眾就醫(yī)觀念，積極引導患者在基層首診。

　　（作者單位：中國醫(yī)學科學院、北京協(xié)和醫(yī)學院）