分級(jí)診療新解：有“權(quán)力”的家庭醫(yī)生

　　上海市徐匯區(qū)斜土路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生朱蘭（右）正在社區(qū)給居民做健康宣教。

　　徐匯區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委供圖

　　家庭醫(yī)生有能力、有權(quán)力、有動(dòng)力，“小病當(dāng)醫(yī)生、大病當(dāng)參謀、重病當(dāng)親人、康復(fù)當(dāng)助手”，讓簽約居民少花錢看好病

　　“我們這里地段好，到中山、龍華、瑞金這些三甲醫(yī)院都很方便。但是我們相信小朱醫(yī)生，她了解我的情況，看病細(xì)心。”家住上海徐匯區(qū)斜土路街道的戴老伯對(duì)記者說。

　　戴老伯口中的小朱醫(yī)生，是斜土路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)帶頭人朱蘭。

　　朱蘭30歲出頭，醫(yī)學(xué)碩士，9年前從專科醫(yī)生轉(zhuǎn)為全科醫(yī)生，如今她與社區(qū)內(nèi)1060個(gè)家庭簽約，成為管理這些居民健康的家庭醫(yī)生，每周除了在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診，更多時(shí)間放在社區(qū)巡診、上門照顧家庭病床、開設(shè)健康講座……忙得不亦樂乎。她采用慢性病群組干預(yù)管理新模式，使社區(qū)內(nèi)700余名高血壓患者的血壓得到有效控制，降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　“小病當(dāng)醫(yī)生、大病當(dāng)參謀、重病當(dāng)親人、康復(fù)當(dāng)助手”，朱蘭給自己這樣定位。許多簽約的居民遇上健康問題甚至生活里的麻煩，第一反應(yīng)都是“找蘭姑娘！”她的手機(jī)24小時(shí)開機(jī)，往往一個(gè)電話、一句提醒、一個(gè)建議，就能讓居民吃定心丸。

　　“原來的習(xí)慣是醫(yī)生坐診，等著病人上門‘看醫(yī)生’，大醫(yī)院小醫(yī)院沒啥差別。從2006年到現(xiàn)在，我們的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)真正實(shí)現(xiàn)了下沉，以人為中心，提供綜合服務(wù)。家庭醫(yī)生走街串巷，人人都認(rèn)識(shí)。”黃浦區(qū)打浦橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任徐虹霞告訴記者。

　　“我們每個(gè)家庭醫(yī)生都有大批固定的‘粉絲’，很多二、三級(jí)大醫(yī)院醫(yī)生沒治好的病，社區(qū)衛(wèi)生中心的小醫(yī)生給看好了。”徐匯區(qū)衛(wèi)計(jì)委副主任王克利說。

　　這樣的變化，緣于上海在全國(guó)率先大力開展的住院醫(yī)師及全科醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)工作，加上在績(jī)效考核、出國(guó)培訓(xùn)、評(píng)優(yōu)選先等方面的著力傾斜，全科醫(yī)生隊(duì)伍年輕化，學(xué)歷、能力迅速提升。以徐匯區(qū)為例，目前有全科醫(yī)生439人，本科以上學(xué)歷占了八成。

　　截至去年底，上海245家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已推行家庭醫(yī)生制，覆蓋全市94%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，總共有3816名家庭醫(yī)生，簽約常住居民936萬人，占服務(wù)人口的42%。更讓人興奮的是，簽約居民年內(nèi)使用家庭醫(yī)生診療服務(wù)的占68.1%，接受健康評(píng)估的占43.1%。

　　在上海，家庭醫(yī)生已有“居民健康守門人”的稱呼。如今，他們又被賦予了新使命——做居民“醫(yī)保費(fèi)用的管理員”。

　　在大數(shù)據(jù)的支持下，家庭醫(yī)生可以聯(lián)網(wǎng)查詢居民在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診記錄。一方面對(duì)居民健康狀況有更清晰完整的認(rèn)知，實(shí)施連續(xù)的健康管理；另一方面，能夠幫助管理其醫(yī)保費(fèi)用，以便讓簽約居民花更少的錢看好病、管好健康。社區(qū)可以預(yù)留上級(jí)醫(yī)院的專家號(hào)源、轉(zhuǎn)診住院床位等，家庭醫(yī)生手中的醫(yī)療資源越來越多，“權(quán)力”越來越大了。

　　簽約居民在社區(qū)首診，前往上級(jí)醫(yī)院或前往未簽約醫(yī)院就診，都須經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，其在上級(jí)醫(yī)院的診療費(fèi)用將有一定比例減免

　　今年6月10日，上海召開社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革推進(jìn)電視電話會(huì)議，下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》及8個(gè)配套文件。

　　這份被簡(jiǎn)稱為“1+8”的改革文件，涉及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的多方面改革。上海市長(zhǎng)楊雄說，一系列改革措施，目的是進(jìn)一步激發(fā)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)活力，強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平臺(tái)功能，構(gòu)建梯度有序、分工合理、運(yùn)行高效的全市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

　　改革方案中，最受百姓關(guān)注的是分級(jí)診療制度亮相：探索推進(jìn)“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合，即社區(qū)居民可以選擇簽約任意1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家區(qū)級(jí)醫(yī)院、1家市級(jí)醫(yī)院。除急診外，簽約居民應(yīng)在社區(qū)首診，前往上級(jí)醫(yī)院或前往未簽約醫(yī)院就診，都須經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，其在上級(jí)醫(yī)院的診療費(fèi)用將有一定比例減免。

　　眼下，這一分級(jí)轉(zhuǎn)診制僅是通過價(jià)格杠桿引導(dǎo)、以居民自愿為原則，并不強(qiáng)制。在從事基層衛(wèi)生服務(wù)中心管理多年的徐虹霞看來，如果允許他們開出基藥目錄之外的藥物處方，社衛(wèi)中心一定會(huì)吸引更多居民來看病。她所在的打浦橋社衛(wèi)中心已在規(guī)劃擴(kuò)建。

　　對(duì)于即將實(shí)施的社區(qū)衛(wèi)生綜合改革，徐虹霞和上海數(shù)千名家庭醫(yī)生們更關(guān)心的是，如何設(shè)定家庭醫(yī)生崗位、實(shí)施預(yù)算管理和設(shè)計(jì)標(biāo)化工作量、提高薪酬。這些行業(yè)內(nèi)部改革，將提高社區(qū)衛(wèi)生工作效率、激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，吸引更多優(yōu)秀人才“下沉”，實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)基層”。

　　所謂標(biāo)化工作量，是指上海新梳理出6大類141項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本項(xiàng)目，以8分鐘為1個(gè)標(biāo)化工作時(shí)間，綜合考慮工作強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)等設(shè)定工作量。標(biāo)化工作量與收入和崗位職責(zé)掛鉤，從根源上引導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生為居民服務(wù)，實(shí)現(xiàn)有效健康管理。

　　家庭醫(yī)生一旦發(fā)現(xiàn)社區(qū)內(nèi)有患者急需，可以優(yōu)先獲得在三級(jí)醫(yī)院的住院床位，而二、三級(jí)醫(yī)院的手術(shù)病人出院后，也能轉(zhuǎn)回社區(qū)，讓家庭醫(yī)生無縫銜接，提供康復(fù)指導(dǎo)

　　調(diào)查顯示，上海人均一年看病9.03次，60歲以上的老年人門診量占所有上海市民看病比例的57％。這些老年人多是慢性病人，一般兩周就要到醫(yī)院去一次，看病并配藥。

　　上海建立分級(jí)診療制度的重點(diǎn)，就放在解決以常見病、慢性病為主的老人群體“看病難”問題上。這既需要社區(qū)提高醫(yī)療水平，也要讓老人們能在社區(qū)方便又放心地做好檢查、配到藥品。

　　在黃浦區(qū)，居民在打浦橋等4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采集的檢驗(yàn)標(biāo)本，大部分都被集中送到瑞金—盧灣醫(yī)療聯(lián)合體臨床檢驗(yàn)診斷中心，接受與瑞金醫(yī)院同一標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一檢測(cè)，檢驗(yàn)結(jié)果即時(shí)通過統(tǒng)一信息平臺(tái)發(fā)回社區(qū)醫(yī)生處。胸片等影像資料也由專科醫(yī)生在影像中心集中讀片、出報(bào)告，患者最快當(dāng)天就能知道檢查結(jié)果。即便將來再到三甲醫(yī)院看病，也不必重復(fù)檢查。

　　在上海最早推開社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革試點(diǎn)的徐匯區(qū)，除了統(tǒng)一的檢驗(yàn)、讀片中心外，患者在社區(qū)衛(wèi)生中心測(cè)量心電圖，仁濟(jì)醫(yī)院醫(yī)生就能看到結(jié)果，給出分析報(bào)告。

　　已有近4年運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)的瑞金—盧灣醫(yī)療聯(lián)合體包括了1家三級(jí)醫(yī)院、2家二級(jí)醫(yī)院和4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，是上海根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生規(guī)劃探索“分級(jí)診療”的最早實(shí)踐。經(jīng)過不斷摸索，原來的一家二級(jí)醫(yī)院成了三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院之間的承接、轉(zhuǎn)換和管理的“樞紐站”，另一家二級(jí)醫(yī)院則被改造成了老齡化城市急需的康復(fù)醫(yī)院，將在最近開張。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，病人有順暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制，家庭醫(yī)生也有了長(zhǎng)效具體的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和幫助。瑞金醫(yī)院會(huì)定期派醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生中心帶教、查房、查家庭病床，下居委會(huì)開設(shè)專病門診和講座。

　　大醫(yī)院最密集的徐匯區(qū)，已經(jīng)有了覆蓋13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，73個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和二、三級(jí)醫(yī)院的內(nèi)部預(yù)約、轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。家庭醫(yī)生一旦發(fā)現(xiàn)社區(qū)內(nèi)有患者急需，可以優(yōu)先獲得在三級(jí)醫(yī)院的住院床位，而二、三級(jí)醫(yī)院的手術(shù)病人出院后，信息也能通過平臺(tái)轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，讓家庭醫(yī)生可以無縫銜接，給患者提供康復(fù)指導(dǎo)。他們率先開展的慢病處方試點(diǎn)，通過與國(guó)藥集團(tuán)等建立集中配送通道和醫(yī)保監(jiān)督機(jī)制，使社區(qū)中最常見的高血壓、糖尿病等9個(gè)病種的患者，可以在家門口配到原本在三級(jí)醫(yī)院才有的藥物，還能配到最長(zhǎng)1個(gè)月的藥量。

　　在地域廣大的浦東新區(qū)南片，一個(gè)以上海市浦東醫(yī)院為區(qū)域中心、11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與的業(yè)務(wù)緊密型醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同網(wǎng)也已運(yùn)行了3年多。該區(qū)率先試行新農(nóng)合按人頭支付的改革辦法，打通阻隔，建起“病人不動(dòng)、醫(yī)生移動(dòng)”的醫(yī)療服務(wù)體制新模式。用信息化手段實(shí)現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)“醫(yī)—醫(yī)”“醫(yī)—患”實(shí)時(shí)聯(lián)動(dòng)，專家、臨床、科研和教學(xué)資源共享的局面，提高了基層醫(yī)院首診水平，尤其是鄉(xiāng)村醫(yī)生。據(jù)浦東南片醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同網(wǎng)總負(fù)責(zé)人、上海市浦東醫(yī)院院長(zhǎng)余波介紹，該區(qū)域內(nèi)已有國(guó)內(nèi)首個(gè)遠(yuǎn)程移動(dòng)醫(yī)療系統(tǒng)和上海首個(gè)“云病理”疑難病理診斷平臺(tái)、大數(shù)據(jù)下的一體化區(qū)域影像診斷中心。協(xié)同網(wǎng)還得到杜克大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)及其附屬醫(yī)院的支持，讓百姓在家門口就診，就能得到專科醫(yī)生的指點(diǎn)。

　　今年下半年，上海各區(qū)縣都將試點(diǎn)推行以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的分級(jí)診療制度。市衛(wèi)生計(jì)生委主任沈曉初解釋說，這一制度不是限制病人先到基層，而是希望對(duì)60歲以上的老年患者，特別是常見病、慢性病的患者提供一種渠道——“家庭醫(yī)生相當(dāng)于你的醫(yī)生朋友，有了家庭醫(yī)生，他會(huì)告訴你到什么地方去看病，并給你一些正確的指導(dǎo)。”

　　在王克利看來，即便是家庭醫(yī)生占比在國(guó)內(nèi)最高的徐家匯，與國(guó)外相比，全科醫(yī)生的力量也還很薄弱。“要改變整個(gè)社會(huì)的就醫(yī)習(xí)慣，破除‘大醫(yī)院人滿，小醫(yī)院沒人’的怪圈，解開醫(yī)患矛盾的連環(huán)套，還有很長(zhǎng)的路要走。”