打了疫苗就萬無一失? 宮頸癌疫苗并非“萬能藥” 

近日，葛蘭素史克（GSK）公司宣布，希瑞適［Cervarix，人乳頭狀瘤病毒（HPV）疫苗］獲得中國食品藥品監督管理總局的上市許可，成為中國內地首個獲批的預防宮頸癌的HPV疫苗。一時間，通過接種HPV疫苗預防宮頸癌的觀點廣泛傳播。專家提醒，該疫苗主要針對16型和18型HPV，不能預防所有宮頸癌，對26歲以上、有性生活的人效果不明顯，因此即使接種了疫苗，也要注意定期進行宮頸癌篩查。

獲批疫苗可預防至少70%的宮頸癌

人乳頭瘤病毒（HPV）主要經性傳播引起人體皮膚黏膜的鱗狀上皮增殖。據中山大學附屬第三醫院婦產科主任李小毛教授介紹，迄今已經發現了100多種HPV亞型，按照病原學可分為高危型和低危型，不同的型別引起不同的臨床表現。

低危型可引起尋常疣、生殖器疣（尖銳濕疣）等，最常見引起病變的型別是HPV6、11亞型；高危型可導致宮頸癌、陰道癌、外陰癌、口腔和咽喉癌等，最常見的引起宮頸癌的有16、18、31、33、35、39、45、51、52、58亞型，其中最危險的是16和18亞型，它們導致了約70%的宮頸癌。

女性與HPV感染最令人關注的問題就是宮頸癌，研究表明，幾乎所有（99.7%）的宮頸癌都是HPV持續感染引起的。資料顯示，宮頸癌是中國15-44歲女性中的第二大高發癌癥，我國每年約有新發病例13萬，占世界宮頸癌新發病例總數的28%。在開展宮頸癌篩查項目的同時引進HPV疫苗接種將會顯著降低宮頸癌和癌前病變的發病率，從而降低疾病負擔。

“HPV疫苗10年前已在國外上市，大量的研究結果證明了其在預防HPV相關的宮頸疾病方面具有很高的保護力。”李小毛談到，2012年在Lancet上發表的研究指出，4年的隨訪數據顯示二價疫苗對HPV16/18相關的宮頸癌前病變（CIN3+）的有效率分別達到45.7%和100%。即將在國內上市的希瑞適，主要針對預防16和18亞型HPV感染，理論上可阻止70%的宮頸癌的發生。

2006年獲批上市的二價Gardasil能預防70%由高危型HPV（16、18）引起的宮頸癌，和預防90%低危型HPV（6、11）導致的生殖器疣（尖銳濕疣）。2014年12月獲批上市的Gardasil 9九價疫苗是目前免疫覆蓋最廣的HPV疫苗，與二價的Gardasil相比，增加了針對額外5種類型HPV（31、33、45、52、58）的免疫保護，這5種類型HPV導致了大約20%的子宮頸癌。九價疫苗理論上能預防至少90%的宮頸癌和90%的生殖器疣。

打完疫苗仍需定期篩查

中山大學孫逸仙紀念醫院婦產科陳志遼副教授強調，“宮頸癌疫苗”不是“萬能藥”，注射疫苗可以通過激活體內的免疫系統防御HPV感染，但由于不能預防所有的HPV病毒，因此，即使接種“宮頸癌疫苗”，也不意味就能保證不會患宮頸癌。

李小毛同樣認為，目前，已獲準上市的三種HPV疫苗均并未完全覆蓋所有HPV亞型，且目前的疫苗對其他型別并不完全有交叉保護作用，所以并不能預防所有宮頸癌的發生。已上市的九價宮頸癌疫苗最多可以預防9種HPV病毒，而醫學上發現的HPV病毒達100多種。雖然可防的病毒為常見病毒，但仍然可能有一些“漏網之魚”。

目前很多人在接種疫苗時已經過了FDA和CDC建議的26歲或者已經有過性生活史，接種HPV疫苗后抗體滴度較低，預防效果打折扣，也不能完全保證不會得宮頸癌。

“對接種了疫苗的人群而言，定期篩查仍然非常重要，這樣才能防止‘漏網之魚’”。李小毛強調說。

90%的HPV感染可被免疫系統清除，只有持續的HPV感染（間隔一年以上的時間連續監測出同一種高危型的HPV）才會導致癌前病變。從HPV感染到宮頸癌的發生一般需要10-15年的時間演變。因此，現階段定期的篩查，及時發現癌前病變，及時盡早的干預治療，中斷癌前病變至宮頸癌的疾病發展過程，對預防宮頸癌的發生有著至關重要的作用。

對于26歲之后且有性生活史的人群，接種HPV疫苗的效果有限，定期篩查尤顯重要。總而言之，“疫苗有一些效果但是并不能完全防止宮頸癌，也不能替代目前的篩查，更不能因此而不注意防護和潔身自愛。選擇因人而異，不要強烈推薦。”李小毛教授強調說。

誰適合注射宮頸癌疫苗？

有觀點認為，26歲之后的人群，相比注射疫苗，定期篩查更重要。對此，李小毛教授援引美國食品藥品監督管理局（FDA）和美國疾病控制與預防中心（CDC）建議說，疫苗接種人群為年齡9-26歲的未開始性生活的女性，且越早注射保護效果越好，最佳年齡是9-12歲。有數據表明，與16-26歲的人群相比，9-15歲接種疫苗后，抗體滴度可達到前一人群的2倍。

FDA與CDC不建議26歲以上人群進行疫苗接種，主要原因是研究發現，25歲以后注射產生的抗體較弱，保護效果明顯降低，對她們而言投入大而獲益少。但國外多中心的臨床研究結果表明，34歲以下的女性接種疫苗的有效率在91%左右，超過35歲下降至88%。由此可見，并非年齡大接種疫苗無效，只是效果差些。

從數據來看，感染HPV的風險會在不同年齡段有差異，年輕的時候性行為頻繁，由于不安全性行為的風險，出現一個感染高峰，結婚生育之后表現為低峰，到40歲后又是一個高峰。疫苗對年紀較大的女性仍有一定的保護作用，因此如果經濟條件允許，45歲前都可以使用疫苗。香港防癌協會就認為超過26歲仍可接種HPV疫苗，推薦疫苗的接種年齡為9-45歲。

雖然發生初次性生活之前，是接種HPV疫苗最理想的時期；但李教授也指出，即使已開始有性生活或已暴露于HPV感染，注射疫苗仍可獲得一定益處。HPV疫苗的作用機制是預防HPV的持續感染。理論上說，即使已經感染某種HPV病毒，接種疫苗后也可以起到預防其它種類HPV繼續感染的作用，但是保護效果必然不如未感染前注射來的好。

李教授還談到，目前研究并未看到男性接種對女性預防宮頸癌的作用，男性接種疫苗的獲益主要是預防生殖器疣。因此，對男性而言，應該接種四價或九價疫苗。

也有大量研究證據表明，HPV16、18與口咽癌發病率升高有關，這一疾病在男孩和年輕男性中較為普遍。2011年10月，美國CDC專家委員會建議男孩在11歲到12歲接種。已經過了這個年齡而沒有接種、或者沒有接種三劑的13-21歲的男孩也建議接種。不過目前批準HPV疫苗用于男性計劃免疫的國家還不多，只有美國、英國、澳大利亞和韓國等幾個國家。

◆小資料

宮頸癌篩查“三階梯”

中山大學孫逸仙紀念醫院婦產科陳志遼副教授介紹，常見的宮頸癌篩查步驟是“三階梯”：

首先做宮頸液基薄層細胞檢測（或宮頸細胞學聯合HPV檢測）；一旦發現異常，再做陰道鏡檢查；陰道鏡檢有異常者，再做鏡下定位做組織病理活檢。第一步的細胞學檢查，簡便易行，無痛苦，靈敏度高，不但能查出宮頸癌癌前病變，也可查出無癥狀的早期宮頸癌，有助于宮頸癌的早發現、早治療。有性生活后21歲起至65歲的女性每年篩查1次較好，間隔最長不能超過3年。

◆相關鏈接

二價、四價、九價HPV疫苗有何區別？

目前美國食品藥品監督管理局（FDA）已批準了三種可有效預防HPV感染的疫苗，分別是美國默沙東公司的Gardasil（佳達修）及Gardasil9（佳達修，九價重組人乳頭狀瘤病毒疫苗）和英國葛蘭素史克公司的Cervarix（希瑞適）。

這三種疫苗均為不含病毒DNA的衣殼機構，屬于滅活疫苗。按照所覆蓋的HPV型別，HPV疫苗可分為二價疫苗、四價疫苗和九價疫苗。它們適用的癥狀有所不同，注射程序和花費也有所差異。

【二價疫苗】

Cervarix由英國制藥公司葛蘭素史克（GSK）生產，于2009年10月獲批上市。7月18日，獲得中國食品藥品監督管理總局（CFDA）的批準，將于明年在內地上市。

Cervarix主要針對HPV16，18亞型的感染，屬于二價疫苗，可預防70%左右由HPV引起的宮頸癌等，但沒有預防致濕疣病毒的效果。Cervarix只能用于女性，推薦的接種年齡是9-26歲。

Cervarix采用肌肉注射，實行3劑免疫接種程序，第1針可在任意時間（0月），接種疫苗前應確定妊娠的女性和對蛋白酵母過敏的人群不應接種疫苗；第2針在第1針注射后1月（1月）；第3針在第1針注射后6月（6月）。

注射3針Cervarix，在香港需花費3000元港幣左右，明年內地約需花費約3000元人民幣。

【四價疫苗】

Gardasil是全球第一個專門針對HPV的疫苗，由默沙東公司研發。Gardasil于2006年通過美國食品及藥品管理局（FDA）優先審批在美國上市，很快在全球超過一百多個國家與地區上市，并成為許多發達國家的政府免費及強制接種疫苗之一。但中國內地尚未批準上市，不少消費者選擇到香港注射預防。

Gardasil是HPV四價疫苗，主要針對HPV6、11、16、18亞型的感染，除可預防70%由HPV16和18 亞型引起的生殖道腫瘤外，還可以用以預防90%由HPV6和11亞型引起的生殖器疣。除了宮頸癌，Gardasil還可以防治生殖器疣，因而男女性都可以接種。

Gardasil也采用肌肉注射，注射時間不同于Cervarix。第1針可在任意時間（0月）；第2針在第1針注射后2月（2月）；第3針在第1針注射后6月（6月）。在香港注射Gardasil與注射Cervarix的價格相仿，也在3000港幣左右。

【九價疫苗】

2014年底，FDA宣布默沙東研發的Gardasil 9上市。九價疫苗中國內地尚未批準上市，香港是全球第三個可接種的地方，目前便有該疫苗可供注射。

與四價加衛苗比較，Gardasil 9增加了HPV 31、33、45、52和58五種病毒亞型，可預防90%由HPV病毒引起的宮頸癌、80%宮頸（癌前）病變、以及85%-90%的HPV相關外陰癌、80%-85%的HPV相關陰道癌和90%-95%的HPV相關肛門癌，同時也能預防90%的生殖器疣（尖銳濕疣）。

男性和女性均可接種Gardasil 9，注射方法和程序與四價加衛苗相同。費用方面，Gardasil 9比四價加衛苗大概貴60%-70%。

盡量使用同一種型號HPV疫苗完成免疫。接種完四價加衛苗后可以接種九價加衛苗，但中間需間隔一年。值得注意的是，Gardasil 9始終是新的疫苗，于2015年初才開始在美國認可接種，具體接種后的情況仍有待觀察，可考慮先接種四價加衛苗，幾年之后再接種九價疫苗。（記者李劼 實習生錢晨 通訊員王海芳 江瀾）