老年患者因生理功能減退，對藥物處置能力下降，且因多病共存常多重用藥，易出現(xiàn)藥物相互作用，發(fā)生不良反應(yīng)和藥源性疾病。近日，在由中國藥學(xué)會科技開發(fā)中心、四川大學(xué)華西醫(yī)院等主辦的第三屆慢病管理學(xué)術(shù)研討會上，與會專家圍繞老年慢病藥學(xué)服務(wù)展開探討，強(qiáng)調(diào)了在老年人生理獨殊性的前提下，對其用藥須注重個體化原則，首要保證安全用藥。

老年人生理變化不容忽視

中南大學(xué)臨床藥學(xué)研究所副所長、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院藥學(xué)部副主任張畢奎主任藥師表示，老年人具有其獨特的生理特點：首先，肝微粒體代謝酶活性降低，對某些藥物的代謝能力下降，藥物在體內(nèi)血藥濃度升高或蓄積，易引起藥物不良反應(yīng)或中毒；其次肌酐是肌酸脫羧形成，而肌酸是肌肉組織的代謝產(chǎn)物，老年人肌肉含量降低，所以往往血肌酐無明顯升高，但腎小球濾過率已經(jīng)下降，對藥物的排泄能力降低，易導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積；第三，隨著年齡的增長，脂肪組織相應(yīng)增加，而非脂肪組織的肌肉和體液減少，影響藥物在體內(nèi)的分布容積及血藥濃度，脂溶性藥物在體內(nèi)分布容積增加，而水溶性藥物則相應(yīng)減少。

解放軍總醫(yī)院老年內(nèi)分泌科田慧主任醫(yī)師以老年糖尿病患者為例談到，老年人是糖尿病高發(fā)病人群，其主要特點為：老年糖尿病患者常合并多重心血管疾病（CVD）的危險因素，存在不同程度的心血管病變，并且其潛在的臟器功能減退，尤其是心、腎功能發(fā)生損害；其次，老年糖尿病患者餐后血糖高，血糖波動大更常見，對降糖藥敏感，發(fā)生低血糖風(fēng)險高，且對低血糖耐受性差，繼而更易發(fā)生嚴(yán)重低血糖，常引起嚴(yán)重不良后果甚至死亡；第三，老年人常常將多種藥物與降糖藥同時使用，發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)風(fēng)險明顯增加，且由于老年綜合征的存在，如聽力、視力減退，認(rèn)知功能下降，機(jī)體反應(yīng)和自我保護(hù)能力降低，老年人對發(fā)生不良反應(yīng)不易察覺，易導(dǎo)致嚴(yán)重后果發(fā)生。

“老年精神病類疾病的發(fā)生率正以不易察覺的速度增長。”四川大學(xué)華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師盧靜博士介紹，老年人受生理機(jī)能減退、多種疾病共存等因素影響，極易患精神疾病，以抑郁、焦慮、老年癡呆為主。此外，其他疾病極易伴發(fā)精神類疾病，如心血管疾病常伴發(fā)抑郁、焦慮障礙。老年人常由于各種軀體不適癥狀就診于綜合性醫(yī)院各科室而非精神科，因此老年精神疾病誤診率和漏診率比較高。

綜合評估 個體給藥

“老年糖尿病群體存在異質(zhì)性，表現(xiàn)為生理病理年齡跨度大，疾病譜各不相同，自我管理和調(diào)整能力差異很大，生活習(xí)慣相差很大，醫(yī)療條件差異也很大。”田慧表示，老年人是患糖尿病的主流人群，其臨床特征相差很大，老年前患病和老年后患病的個體差異很大，需要綜合評估和管理，全面綜合控制危險因素。老年人降糖治療的目的在于，改善高血糖引起的代謝異常，減緩血管病變的發(fā)生和發(fā)展，防止臟器功能衰竭，提高生活質(zhì)量，延年益壽。

田慧強(qiáng)調(diào)，老年人應(yīng)用降糖藥應(yīng)“安全性第一，有效性第二”，根據(jù)糖代謝調(diào)節(jié)水平合理應(yīng)用降糖藥，以口服降糖藥為基礎(chǔ)，必要時聯(lián)合用藥，或聯(lián)合胰島素治療，避免發(fā)生嚴(yán)重低血糖和體重增加，減少血糖波動，長期穩(wěn)定控制血糖。

田慧建議：“老年糖尿病的治療，要以個體化治療為目標(biāo)，加強(qiáng)生活方式管理。”注意個體差異，提高治療的順應(yīng)性。用藥應(yīng)從小劑量開始，緩慢加量，可2~3種藥物聯(lián)合治療；注重個體化給藥，以避免發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，并注重多種藥物間的相互影響。此外，還要注重治療理念的宣傳，改進(jìn)不合理的生活習(xí)慣；提倡早預(yù)防、早診斷、早治療、早達(dá)標(biāo)的“四早”原則，盡可能接近同齡健康老人的各項指標(biāo)。

盧靜在介紹老年患者抗抑郁藥的使用原則時，也強(qiáng)調(diào)要用藥個體化，使用最低有效劑量。由于老年人的生理特點及藥物在體內(nèi)的藥動學(xué)發(fā)生改變，藥物的劑量需根據(jù)改變參數(shù)做調(diào)整。此外，由于部分抗抑郁藥受肝藥酶的影響，應(yīng)注意與其他經(jīng)相同肝藥酶代謝的藥物間相互作用。

盧靜以抗抑郁藥為例，介紹老年人抗抑郁藥的選擇及劑量調(diào)整：老年人一線的抗抑郁藥為選擇性血清素再吸收抑制劑（SSRI）類藥物，主要包括舍曲林、艾司西酞普蘭、帕羅西汀、氟西汀、氟伏沙明等。其中，艾司西酞普蘭起效最快，氟西汀較慢；氟西汀和舍曲林適用于伴有感情淡漠、無精打采、嗜睡的患者，不適用于伴焦慮和失眠的抑郁患者；氟伏沙明和帕羅西汀最具鎮(zhèn)靜作用；舍曲林和西酞普蘭相互作用最小；帕羅西汀治療焦慮最佳；艾司西酞普蘭和舍曲林耐受性最好。“在老年抑郁患者的一線治療中，舍曲林的成人常見劑量是50~200毫克，老年人的起始推薦劑量是25~50毫克；艾司西酞普蘭成人常見劑量是10~20毫克，老年人的起始推薦劑量是10毫克。而三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）因其具有較大的抗膽堿能反應(yīng)，如口干、便秘、排尿困難、視線模糊及心血管副作用，如體位性低血壓、心動過速等，在老年患者中不作為常規(guī)治療藥物，且初期使用還易致焦慮惡化。

盧靜強(qiáng)調(diào)，抗精神類藥物不當(dāng)使用對老年人影響巨大，在老年患者中應(yīng)根據(jù)個體情況，制定和調(diào)整用藥方案，達(dá)到安全、有效用藥的目的。（記者 白 毅）

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