雙心醫(yī)學(xué)（Psycho-cardiology）又稱為心理心臟病學(xué)或行為心臟病學(xué)，是研究與處理心臟疾病與情緒、社會環(huán)境和行為相關(guān)的科學(xué)。雙心醫(yī)學(xué)的目的，不僅是簡單的把心理疾病和心臟病放到一個單元進(jìn)行治療，而是強(qiáng)調(diào)在臨床治療中關(guān)注患者軀體疾病的同時，要關(guān)注患者的精神心理狀態(tài)，尊重患者的主觀感受，倡導(dǎo)真正意義上的健康——即心身的全面和諧統(tǒng)一，最終目標(biāo)是改善患者的心血管疾病預(yù)后，實現(xiàn)患者軀體和心理的完全康復(fù)。

雙心醫(yī)學(xué)概念從1995年由胡大一教授提出以來，一直在進(jìn)行艱難的探索，通過積累臨床實踐經(jīng)驗，不斷進(jìn)步，近年雙心醫(yī)學(xué)獲得很大發(fā)展。雙心醫(yī)學(xué)的成就不僅表現(xiàn)在科學(xué)研究的進(jìn)步，更是體現(xiàn)在臨床醫(yī)生對雙心問題認(rèn)識的提高、患者對心理問題接受程度的增加、雙心醫(yī)學(xué)模式的建立以及患者從雙心醫(yī)學(xué)模式中的獲益。本文對雙心醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)展作一綜述。

抑郁是冠心病的獨立危險因素。2004年的一篇meta分析綜合多篇前瞻性研究發(fā)現(xiàn)在普通人群中，在校正其他危險因素之后發(fā)現(xiàn)，患有抑郁的人群發(fā)生冠心病的概率是沒有患抑郁人群的1.5至2.0倍；而在冠心病患者中，合并有抑郁的人群遠(yuǎn)期發(fā)生心血管事件的危險度是未合并抑郁的2.0至2.5倍。2006年，另外一篇綜合54項觀察性研究的meta分析，合并了146 538參與者和6362 心血管事件，得出相同的結(jié)論。

焦慮是心血管疾病患者最常見的精神心理問題，最近文獻(xiàn)顯示焦慮是冠心病的獨立危險因素。Janszky等對49,321名年輕瑞典男性，隨訪37年后發(fā)現(xiàn)，焦慮作為冠心病的獨立危險因素，可預(yù)測冠脈事件的發(fā)生，冠心病和急性心肌梗死的相對危險度分別為2.17 (95％ CI: 1.28 to 3.67) 和2.51 (95％ CI: 1.38 to 4.55)。Roest等收集了1980至2009年之間關(guān)于焦慮與冠心病發(fā)病率的20篇文獻(xiàn)，包含249,846名參與者，平均隨訪11.2年。經(jīng)過meta分析發(fā)現(xiàn)焦慮獨立于其他冠心病危險因素，冠心病發(fā)生率和心臟死亡的相對危險度分別為1.26（95％ CI: 1.15 to 1.38）和1.48（95％ CI: 1.14 to 1.92）。

精神心理問題在其他心臟疾病中的影響也不容忽視。抑郁在心力衰竭患者中的發(fā)生率高達(dá)21.5％，雖然不同的量表之間略有差異（19.3％至33.6％），但是隨著心力衰竭的嚴(yán)重程度越高，抑郁的發(fā)生率越高（心臟功能I級和IV的抑郁發(fā)生率分別為11％和41％）。在抑郁患者中，心力衰竭患者的遠(yuǎn)期死亡率和二級終點事件是非抑郁患者的2.1倍（95％可信區(qū)間：1.7到2.6）�？梢娨钟魧π牧λソ呋颊哳A(yù)后的影響較大。同樣，高血壓患者中焦慮的發(fā)生率也非常高，達(dá)50％左右，高血壓的控制程度與焦慮的存在與否密切相關(guān)。心律失�；颊�、PCI前后、CABG前后、植入起搏器和ICD患者常容易合并焦慮或抑郁，導(dǎo)致治療效果下降，生活質(zhì)量受到很大影響。

與心血管疾病發(fā)生和預(yù)后不良有關(guān)的精神心理問題不僅是焦慮和抑郁，大量研究證實，敵意、憤怒、社會孤立、低社會經(jīng)濟(jì)地位、擔(dān)心、悲觀、工作壓力、感覺受到不公正待遇等與心血管疾病的發(fā)生和預(yù)后不良密切相關(guān)，而樂觀、有社會支持、生活有目標(biāo)可減少心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險，降低死亡率。

心血管疾病患者的失眠問題非常常見，但一直以來都沒有獲得足夠的重視，近年研究發(fā)現(xiàn)失眠是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生和預(yù)后不良的危險因素。心血管疾病患者的失眠問題不僅僅與不良睡眠習(xí)慣或生活事件相關(guān)，與患者的心血管疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，通過治療心血管疾病可以改善失眠，通過改善失眠又可以促進(jìn)心血管疾病的康復(fù)。因此近年來對心血管疾病患者的失眠治療開始受到關(guān)注。

精神心理問題的治療包括藥物治療和非藥物治療。對于合并精神心理問題的心臟疾病患者，治療精神心理問題是否對心臟疾病有益，仍存在爭議。目前對藥物治療的研究主要有以下幾個研究：1. 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs類）藥物干預(yù)：對冠心病患者合并抑郁干預(yù)治療的三個重要臨床試驗分別是SADHART（Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial）、ENRICHD（Enhancing Recovery In Coronary Heart Disease）、CREATE（Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy）試驗。SADHART研究評價了舍曲林治療MI或者不穩(wěn)定性心絞痛合并抑郁的效果和安全性，該研究納入369名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的MDD（Major Depression Disorder）患者，結(jié)果表明舍曲林治療MI或者不穩(wěn)定性心絞痛合并抑郁有效安全。ENRICHD研究納入2481名MI合并抑郁患者，進(jìn)行干預(yù)處理，干預(yù)措施包括使用舍曲林的常規(guī)治療和認(rèn)知行為治療，經(jīng)過6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)兩種干預(yù)措施可以改善抑郁的癥狀，但是29個月之后的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的無心血管危險事件生存率（event-free survival）沒有統(tǒng)計學(xué)差異。ENRICHD的延伸研究發(fā)現(xiàn)，藥物和認(rèn)知治療雖然不能降低患者遠(yuǎn)期的死亡率，但是經(jīng)干預(yù)處理后抑郁癥狀沒有改善的患者預(yù)后差。CREATE 研究是一個隨機(jī)、對照、2×2因子的隊列研究，對284名CAD合并抑郁患者進(jìn)行干預(yù)處理。干預(yù)措施為使用藥物西酞普蘭治療、人際心理治療（interpersonal psychotherapy，IPT)、臨床處理（clinic management，CM），分成四組：IPT+CM+Citalopram; IPT+CM+placebo; CM+Citalopram; CM+placebo。結(jié)局指標(biāo)使用HAM-D和BDI量表檢測抑郁的程度，隨訪12周的結(jié)果表明西酞普蘭可以明顯減輕抑郁程度，而IPT的治療效果并不優(yōu)于CM。該研究結(jié)合前述研究結(jié)果，建議臨床上使用SSRI（西酞普蘭或者舍曲林）+CM處理冠心病患者的抑郁。2. 去甲腎上腺素能和5-羥色胺能抗抑郁劑（NaSSA類）藥物干預(yù)：MIND-IT（myocardial infarction and depression intervention trial）試驗是隨機(jī)雙盲安慰劑對照、前瞻性多中心的臨床試驗，對2177名心肌梗死患者進(jìn)行抑郁評估，有91名患者符合DSM-IV第四版本的抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)。使用17項的Ham-D量表，BDI、CGI（Clinical Global Impression）和dSCL-90量表來評估抑郁癥狀。40名患者使用米氮平（mirtazapine）治療，而另外51名患者使用安慰劑。經(jīng)過8周和24周的隨訪發(fā)現(xiàn)，米氮平治療急性心肌梗死后抑郁效果優(yōu)于安慰劑。從治療效果看，米氮平治療抑郁的效果毋庸置疑，但該類藥物對于心血管疾病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后仍需進(jìn)一步研究。

非藥物治療的研究主要有以下幾項研究：ENRICHD研究發(fā)現(xiàn)，雖然認(rèn)知行為治療和SSRI藥物治療對冠心病合并抑郁的遠(yuǎn)期死亡率和非致死心肌梗死復(fù)發(fā)率沒有影響，但是認(rèn)知行為治療對改善抑郁癥狀的效果和提高抑郁患者的社會支持方面，比藥物治療更為有效，具有統(tǒng)計學(xué)差異。在一篇2005年發(fā)表的關(guān)于非藥物治療冠心病患者抑郁的綜述中提到，大部分研究顯示，認(rèn)知行為治療和人際心理治療可明顯改善抑郁癥狀，但沒有改善冠心病其他危險因素。有氧運動和心臟康復(fù)治療不僅改善抑郁的癥狀，并且提高心臟病患者的生活質(zhì)量。Blumenthal等分析了參與ENRICHD試驗的2078名MI患者運動量與死亡率的關(guān)系，平均隨訪2年后發(fā)現(xiàn)MI后進(jìn)行規(guī)律運動的患者死亡率為5.7％，而MI后幾乎不規(guī)律運動的患者死亡率為12.0％，具有統(tǒng)計學(xué)差異，可見規(guī)律運動可以降低MI合并抑郁患者的遠(yuǎn)期死亡率。一項關(guān)于運動對冠心病患者抑郁治療研究 (Understanding Prognostic Benefits of Exercise andAntidepressant Treatment，UPBEAT)于今年9月發(fā)表在JACC雜志上，該研究將冠心病合并抑郁患者隨機(jī)分成三組，分別采用運動療法、舍曲林藥物療法和安慰劑治療，評估心率變異性、血管功能、炎癥以及血小板聚集等指標(biāo)，了解運動療法對冠心病患者抑郁治療的價值。經(jīng)過16個月的隨訪，與安慰劑相比，運動和舍曲林都明顯改善了抑郁癥狀和心血管生物學(xué)指標(biāo)。該研究結(jié)果提示，運動療法可改善冠心病合并抑郁患者的抑郁癥狀，至少與藥物治療效果相似。

雙心醫(yī)學(xué)是將“關(guān)注精神心理衛(wèi)生”做為“心臟整體防治體系”的組成部分，立足于心血管疾病的學(xué)科體系，對心血管疾病受到來自精神心理因素的干擾或表現(xiàn)為心臟癥狀的單純精神心理問題，進(jìn)行必要、恰當(dāng)?shù)淖R別和干預(yù)。“雙心門診”、“雙心查房”是由胡大一教授在1995年提出的主要模式，這種模式的理想方式不是由心臟科醫(yī)生和精神科醫(yī)生共同出門診，共同查房，而是培養(yǎng)既懂心臟疾病又懂心理知識的臨床“雙心”醫(yī)生，從疾病整體的角度對心血管病合并的精神心理障礙早期識別、早期診斷及綜合治療。

精神應(yīng)激是公認(rèn)的心血管疾病危險因素，也是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降的重要原因，幫助患者提高有效應(yīng)對精神應(yīng)激的能力對心血管健康極其重要。患有心臟疾病的群體在精神健康方面容易存在問題，如抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、驚恐障礙、適應(yīng)障礙、人格偏離、社會心理問題如工作壓力大及過度付出帶來的心理失衡，還有行為問題（如久坐的生活方式和吸煙），都在這個人群中很典型。很多患者把一些心臟事件如心肌梗死、心臟外科手術(shù)或支架、起搏器植入術(shù)等看作是改變生活的大事件。醫(yī)生需要幫助患者在心理上適應(yīng)其所處的疾病狀態(tài)，有效處理軀體疾病，同時通過生活方式改變來降低心臟事件的再發(fā)風(fēng)險。在心臟病的藥物或手術(shù)治療和精神健康服務(wù)之間并不存在固定的界限，例如，許多患者在醫(yī)療環(huán)境中往往存在焦慮和抑郁癥狀，這種情況通過鼓勵、健康教育、運動指導(dǎo)和定期隨訪�？苫謴�(fù)，并不需要健康心理學(xué)和身心醫(yī)學(xué)方面的專長。另一方面，任何心臟病的診斷都會導(dǎo)致患者產(chǎn)生一種壓力，有的患者因此進(jìn)行生活方式的改變，如戒煙或開始一項鍛煉計劃，但有的患者因此萎靡不振、臥病在床，遠(yuǎn)離社會。這時候，臨床醫(yī)生不僅僅處理患者的心臟疾病，更需要幫助患者提高有效應(yīng)對疾病的能力，改變他們對疾病的誤解，增加他們戰(zhàn)勝疾病的信心，指導(dǎo)心臟病藥物使用，幫助他們接受新的生活狀態(tài)，提供一些技巧性知識，如戒煙技巧、如何運動、如何重新適應(yīng)工作等。而這些治療策略，只有心血管醫(yī)生綜合運用心血管疾病知識、行為改變技巧和溝通能力等臨床技能來做到。所以目前已經(jīng)逐漸清晰的認(rèn)識是，雙心醫(yī)學(xué)不僅是關(guān)注患者的精神心理，而是完整心臟康復(fù)治療的一部分。

雙心醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，一定程度上需要在“雙心”醫(yī)生的培養(yǎng)下功夫。如何培養(yǎng)“雙心”醫(yī)生是如今雙心醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)中的主要問題�！半p心醫(yī)學(xué)”不是在心血管科篩查精神障礙患者和試圖糾正患者的性格（心理），而是將精神心理衛(wèi)生等同于高血壓、高脂血癥等冠心病危險因素，做為心血管疾病整體防治體系的一部分，以求提升治療效果和改善預(yù)后。雙心醫(yī)學(xué)的實施是需要心臟科醫(yī)護(hù)人員在日常醫(yī)療實踐中具備必要的和必需的相關(guān)意識和判斷能力（無論是出于經(jīng)驗還是書本），繼而規(guī)范言行和在必要時予以干預(yù)（包括尋求外援）。事實上，對于疾病和患者特質(zhì)的清楚認(rèn)知是醫(yī)護(hù)人員（尤其是醫(yī)生）專業(yè)技能的反映，同時也體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員對于工作的態(tài)度。

2012年10月26日第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第二十九次會議通過《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》，將于2013年5月1日正式實施。很多臨床醫(yī)生擔(dān)心《精神法》實施后綜合醫(yī)院醫(yī)生處理精神障礙患者屬于違法。個人認(rèn)為，《精神法》將促進(jìn)雙心醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展�！毒�神法》第十七條寫到：醫(yī)務(wù)人員開展疾病診療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范的要求，對就診者進(jìn)行心理健康指導(dǎo)；發(fā)現(xiàn)就診者可能患有精神障礙的，應(yīng)當(dāng)建議其到符合本法規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。第八十三條寫到：本法所稱精神障礙，是指由各種原因引起的感知、情感和思維等精神活動的紊亂或者異常，導(dǎo)致患者明顯的心理痛苦或者社會適應(yīng)等功能損害。《精神法》十七條明確兩點：所有醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任和義務(wù)評估患者的精神心理狀態(tài)，并給予心理健康指導(dǎo)；其中符合八十三條精神障礙診斷的患者須到精神科就診。而心血管科患者存在的精神心理問題，90％以上沒有達(dá)到《精神法》中提到的精神障礙診斷，對這部分患者如何處理，仍屬于臨床治療的灰色區(qū)域，是臨床醫(yī)生的共同責(zé)任，需要進(jìn)一步探討解決方法。