藥學(xué)服務(wù)（Pharmaceutical care），是藥師所提供的,以提高病人生活質(zhì)量為目的, 以合理用藥為中心的相關(guān)服務(wù)。是藥師在醫(yī)療衛(wèi)生保健過程中,圍繞提高生活質(zhì)量這一既定目標(biāo), 直接為公眾提供的負(fù)責(zé)任的與藥物相關(guān)的服務(wù)。隨著醫(yī)院藥學(xué)的不斷深入與發(fā)展，對藥學(xué)服務(wù)的需求也不斷增加，傳統(tǒng)的藥學(xué)服務(wù)已經(jīng)無法滿足患者日益增長的需求，藥學(xué)服務(wù)必須順應(yīng)時代做出改變。

隨著腫瘤患者的逐年增多，越來越多的家庭都面臨著晚期癌癥疼痛的困擾。晚期癌痛是多方面因素的結(jié)果，包括軀體、心理、社會和精神等復(fù)雜因素。醫(yī)療機構(gòu)隨著癌癥患者就診人次的增多，醫(yī)療服務(wù)流程的改進(jìn)及服務(wù)質(zhì)量的提高亟需提上日程，其中癌痛患者的藥學(xué)服務(wù)在現(xiàn)階段各大醫(yī)療機構(gòu)中扮演著越來越重要的角色。藥師不僅僅只是發(fā)放鎮(zhèn)痛藥物，對癌痛患者及家屬提供全程信息化的藥學(xué)服務(wù)更為重要。

本項目以癌痛患者的藥物治療為例，闡述并分享我院藥學(xué)部門在處方審核、用藥指導(dǎo)及居家藥學(xué)服務(wù)的全程信息化管理模式。為全面開展慢病患者全程信息化藥學(xué)服務(wù)提供思路與參考。其中，處方審核系統(tǒng)的開發(fā)、用藥指導(dǎo)體系的建立及疼痛管理APP的研發(fā)為信息化藥學(xué)服務(wù)的關(guān)鍵點。

自主研發(fā)處方審核系統(tǒng)

2014年我院藥學(xué)部申請課題與醫(yī)院信息管理處合作自主開發(fā)處方審核軟件，并于2016年結(jié)題，審方系統(tǒng)開始運行；隨著信息化醫(yī)院的進(jìn)程，處方前置審核的功能也需要進(jìn)一步完善，2017年，在課題研究的基礎(chǔ)上，由藥學(xué)部提供設(shè)計思路，與HIS系統(tǒng)提供方一起開發(fā)完善處方審核軟件系統(tǒng)，并正式落地。

自主開發(fā)的合理用藥系統(tǒng)相較于傳統(tǒng)的人工處方審核以及外購軟件而言，可以將藥學(xué)專業(yè)思維與軟件開發(fā)緊密結(jié)合，發(fā)揮最大的效能，更契合藥學(xué)工作實際情況，可根據(jù)最新說明書及相關(guān)指南、專家共識等權(quán)威資料進(jìn)行實時更新維護(hù)數(shù)據(jù)，充分地保證了臨床用藥合理性。

自主研發(fā)的合理用藥系統(tǒng)在管理上可以根據(jù)醫(yī)院的管理需求進(jìn)行個性化設(shè)置，實時監(jiān)控并攔截不合理處方，以制度及信息化手段進(jìn)行醫(yī)院用藥管理，避免管理人情化。

自主研發(fā)的合理用藥軟件系統(tǒng)兼容性高，運行數(shù)度快，使用更得心應(yīng)手。我院合理用藥系統(tǒng)不僅嵌入各藥房審方系統(tǒng)，同時也嵌入醫(yī)生工作站使用，通過不同級別提示燈及提示框的模式進(jìn)行適當(dāng)合理用藥提醒，做到既不干擾醫(yī)生開方，又充分提高處方合理性，保證患者用藥安全。

專職藥師用藥指導(dǎo)

隨著人們對醫(yī)療服務(wù)要求的不斷提高，以人為本的藥學(xué)服務(wù)在用藥指導(dǎo)工作中凸顯重要性。我院設(shè)立“用藥咨詢”專窗15年，一直由經(jīng)驗豐富的資深副主任藥師專職負(fù)責(zé)，為十萬余人次的患者提供一對一、詳盡、周到的藥學(xué)服務(wù)。近十年來，我院藥學(xué)部通過不斷摸索，采用信息化的手段創(chuàng)新了用藥指導(dǎo)方式，經(jīng)過多年的積累，轉(zhuǎn)化的成果已經(jīng)得到全國數(shù)十家醫(yī)院的認(rèn)可并投入使用。

出版用藥視頻DVD《安全用藥指南—正確用藥跟我學(xué)》

打破傳統(tǒng)“藥師-患者”面對面指導(dǎo)模式，由醫(yī)師、護(hù)士及藥師共同演繹常見藥品的使用方法及注意事項，并拍攝成視頻，患者及家屬可直觀地反復(fù)地學(xué)習(xí)如何正確用藥，并減少了醫(yī)務(wù)人員反復(fù)交代用藥的工作量，同時可作為繼續(xù)教育及在校醫(yī)學(xué)生的臨床實踐教材。本視頻不但在院內(nèi)受到各臨床科室歡迎，更是在全國上百家醫(yī)療機構(gòu)使用得到廣泛推廣應(yīng)用，反饋良好，已然成為業(yè)內(nèi)標(biāo)桿。

為用藥指導(dǎo)視頻搭建便捷的觀看平臺，研發(fā)數(shù)字標(biāo)牌觸屏機。可用作入院教育、專科健康教育、導(dǎo)診服務(wù)等，并獲得軟件著作權(quán)，目前已推廣至全國幾十家醫(yī)療機構(gòu)。

將工作中可能遇到的各種藥物劑型的使用，通過不斷的摸索實踐以及與臨床醫(yī)生的溝通，整理出版成《手冊》，不僅在同行中受到好評，也可為患者安全用藥提供保障。

為方便患者隨時查看用藥指導(dǎo)視頻，開發(fā)了“福建協(xié)和藥學(xué)部”公眾號，可通過回復(fù)關(guān)鍵字來學(xué)習(xí)用藥知識，在很大程度上方便了患者。

我院為福建醫(yī)科大學(xué)的教學(xué)醫(yī)院，為提高醫(yī)院藥師以及更多的醫(yī)學(xué)院校學(xué)生的藥學(xué)服務(wù)能力，我院藥師于2014年福建醫(yī)科大學(xué)開設(shè)在線藥學(xué)服務(wù)課程《正確用藥與指導(dǎo)》。同時，該課程以建設(shè)成網(wǎng)絡(luò)大規(guī)模開放性的慕課形式（MOOC），百度搜索“學(xué)銀在線”，輸入“正確用藥與指導(dǎo)”即可學(xué)習(xí)。

通過上述的各種信息化的手段，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)生、患者等不同人群可通過各種不同的渠道學(xué)習(xí)用藥知識，實現(xiàn)最大范圍的用藥指導(dǎo)，提高合理用藥的水平，同時也提高了藥學(xué)服務(wù)的工作效率。

自主研發(fā)疼痛管理APP “疼痛衛(wèi)士”

為了更好的管理患者，為癌痛患者提供實時便利的藥學(xué)服務(wù)，我院藥師突破桎梏，另辟蹊徑，將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療與傳統(tǒng)疼痛藥學(xué)服務(wù)模式相結(jié)合，開發(fā)出疼痛管理APP“疼痛衛(wèi)士”。

“疼痛衛(wèi)士”通過手機應(yīng)用程序?qū)崿F(xiàn)將院內(nèi)的疼痛治療延續(xù)至院外，對疼痛患者疼痛情況進(jìn)行及時的動態(tài)評估反饋并給予實時的介入干預(yù)。打破過去癌痛患者發(fā)生爆發(fā)痛或藥品不良反應(yīng)時求助無門只能頻繁往醫(yī)院跑的傳統(tǒng)就醫(yī)模式，充分體現(xiàn)以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)模式。

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號），我院自主研發(fā)的處方審核系統(tǒng)實現(xiàn)了處方前置審核，處方開具后合理用藥系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)自動審核，如遇見疑似不合理處方及醫(yī)囑時，系統(tǒng)將根據(jù)攔截級別不同顯示不同顏色的提示燈并實現(xiàn)自動彈框提示臨床醫(yī)生與藥師，待確認(rèn)合理通過后，患者才可以進(jìn)行收費，實現(xiàn)了處方前置審核，從源頭上減少不合理用藥問題，保障患者用藥安全。

以癌痛患者為例，按照說明書，芬太尼透皮貼劑的的正確用法是每72小時（q3d）更換一次貼劑，如果醫(yī)生處方為一天一次（qd），則合理用藥系統(tǒng)在醫(yī)生站及藥房均會以黑燈并彈框提示給藥頻次不適宜。醫(yī)生與藥師可通過合理用藥系統(tǒng)實時溝通，修改問題處方。

統(tǒng)計門診藥房2019.01.01-2019.05.31的處方審核系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，共審核處方553381張，審核率達(dá)100%，系統(tǒng)提示126232張（含所有級別），提示率22.81%，其中“禁用”級別的提示有612張?zhí)幏剑�藥師處方干預(yù)3291張，干預(yù)率為0.59%，成功干預(yù)3254張，干預(yù)成功率達(dá)98.88%。通過處方審核軟件系統(tǒng)攔截疑似不合理處方，藥師可以及時、有效與醫(yī)生溝通，從源頭上及時消除患者的用藥安全隱患，減少不合理處方發(fā)生率，得到臨床醫(yī)生認(rèn)可。

我院自主研發(fā)的合理用藥系統(tǒng)功能強大，個性化程度高，兼容性強，并可同時滿足專業(yè)與管理的需求，項目負(fù)責(zé)人受邀參加過省內(nèi)外多場講座，受到廣泛認(rèn)可，并多次接待各地醫(yī)院來我院參觀交流。

根據(jù)《關(guān)于加強藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕26號），我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正在從“集中于藥品改革”向“服務(wù)百姓、服務(wù)人民”方向自然轉(zhuǎn)化，可以說這是重構(gòu)了藥師服務(wù)模式，對于明確藥學(xué)服務(wù)、提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量有著劃時代的意義。我院自主研發(fā)的數(shù)字標(biāo)牌觸屏機、出版《安全用藥指南—正確用藥跟我學(xué)》DVD、出版《安全用藥指導(dǎo)手冊》，契合《通知》精神，極大提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，贏得同行及患者廣泛好評。

藥師介入的全程信息化藥學(xué)服務(wù)的實現(xiàn)，僅僅計算哮喘患者吸入劑及癌痛藥品的指導(dǎo)，每年為臨床醫(yī)師留出約上萬分鐘的時間給患者，極大提升患者就醫(yī)滿意度。創(chuàng)建的“福建協(xié)和藥學(xué)部”微信公眾號，目前有近萬人關(guān)注，編輯圖文300余篇，閱讀人次逾10萬，擴(kuò)大了醫(yī)院的影響力，提高人民群眾醫(yī)藥素養(yǎng)。在用藥指導(dǎo)宣教的工作中，我院藥學(xué)部獲得福建省多項科研課題，“吸入劑規(guī)范化使用的推廣”和“常用藥品劑型在臨床合理使用的技術(shù)推廣”均獲福建省衛(wèi)生計生委面向農(nóng)村和城市社區(qū)推廣適宜技術(shù)項目，推廣培訓(xùn)班12場，共2000余人次，接受進(jìn)修生16人次，發(fā)放技術(shù)宣傳資料2000余份，技術(shù)指導(dǎo)200余單位。

在全國各級醫(yī)院、社區(qū)、藥店進(jìn)行培訓(xùn)百余場，培養(yǎng)進(jìn)修生七十余名，接受“南方周末”、“海峽都市報”、“福建電視臺”及“福建衛(wèi)生報”等多家媒體采訪并撰寫科普文章二十余篇。在“改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“2016年福建省醫(yī)療安全典型案例匯報”等活動中，指導(dǎo)患者正確用藥的案例均被作為亮點推廣應(yīng)用，備受關(guān)注。

《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕45號）其中特別提出積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”健康發(fā)展。我院推出的“福建協(xié)和藥學(xué)部”公眾號可提供患者自主搜索用藥指導(dǎo)視頻，并且定期推送藥學(xué)相關(guān)科普，提高患者用藥知識。此外，我院藥師于2014年在福建醫(yī)科大學(xué)開設(shè)在線藥學(xué)服務(wù)課程《正確用藥與指導(dǎo)》，2018年完成520分鐘的授課視頻，為福建高校在線教育聯(lián)盟共享課程，為2018年“福建省精品開放課程擬培育對象”，2018年“福建醫(yī)科大學(xué)精品開放課程擬培育課程”。截止2019年10月31日，教授用藥指導(dǎo)知識覆蓋全國12所高校學(xué)生以及多省市社會人士，總?cè)藬?shù)達(dá)5876名，互動22857余次，瀏覽量達(dá)197萬。

疼痛管理APP—“疼痛衛(wèi)士”

在備受關(guān)注的癌癥患者關(guān)懷方面，我院藥學(xué)部研發(fā)推出疼痛管理APP—“疼痛衛(wèi)士”，該APP包含臨床醫(yī)師，臨床藥師，護(hù)師，心理咨詢師，音樂治療師共同組成的多學(xué)科協(xié)作疼痛管理團(tuán)隊。通過互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)對癌痛患者的實時管理，將出院“失聯(lián)”的疼痛患者管起來，將院內(nèi)的藥學(xué)服務(wù)延續(xù)至院外，保證疼痛患者院內(nèi)外治療的有效銜接，極大方便癌痛患者，提高癌痛患者生活質(zhì)量，保障癌痛患者用藥安全。

“疼痛衛(wèi)士”當(dāng)前處于試用階段，注冊使用人數(shù)2000余人，提供咨詢疼痛咨詢服務(wù)約5000余人次，發(fā)起多學(xué)科群會診約100次。項目成員撰寫關(guān)于“疼痛衛(wèi)士”臨床試驗研究成果論文發(fā)表于JMIR Mhealth and Uhealth（SCI醫(yī)學(xué)信息1區(qū)，分值4.301）。此外，該項目獲得“第二屆全國藥學(xué)服務(wù)創(chuàng)新大賽”優(yōu)秀獎，指導(dǎo)學(xué)生獲得“第十屆大學(xué)生藥苑論壇”創(chuàng)新成果二等獎。

經(jīng)驗與啟示

我院為大型綜合性醫(yī)療機構(gòu)，由于藥師人數(shù)有限，為了實現(xiàn)覆蓋到全院患者的藥學(xué)服務(wù)，采用信息化手段來拓展并建立全程信息化藥學(xué)服務(wù)，可有效地將藥學(xué)服務(wù)從院內(nèi)延伸至院外，覆蓋門診的患者及住院的患者，不但可以提高患者的就醫(yī)滿意度，也是藥師自我價值的體現(xiàn)。

以我們目前的經(jīng)驗，全程信息化可以將門診患者的藥學(xué)服務(wù)（包括處方審核、處方調(diào)劑、用藥咨詢等）以及住院患者的藥學(xué)服務(wù)（包括住院醫(yī)囑審核、藥品調(diào)劑、靜脈用藥配制、用藥指導(dǎo)、出院用藥教育等）有效融合，但仍然面臨藥師數(shù)量的嚴(yán)重不足以及藥師業(yè)務(wù)素質(zhì)的亟待提高。現(xiàn)階段大多數(shù)藥師仍處于繁雜的基礎(chǔ)調(diào)劑工作，信息化藥學(xué)服務(wù)一方面可以彌補藥師業(yè)務(wù)水平的不足，另一方面也可以作為數(shù)字化教材提高藥師專業(yè)素養(yǎng)。

探討與評論

大數(shù)據(jù)時代，信息化的車輪滾滾向前，傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)已經(jīng)無法滿足時代需求。我院藥學(xué)部緊隨衛(wèi)健委發(fā)布的相關(guān)文件精神，以提高患者就醫(yī)滿意度、保障患者用藥安全為目的，積極尋找突破口，全方位高質(zhì)量發(fā)展信息化藥學(xué)服務(wù)。處方前置審核系統(tǒng)的設(shè)計開發(fā)、專職用藥指導(dǎo)的成果轉(zhuǎn)化以及“疼痛衛(wèi)士”APP的研發(fā)，均以不斷促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全為宗旨，最終實現(xiàn)全程信息化藥學(xué)服務(wù)管理體系的建設(shè)。

除了癌癥疼痛，其他慢性疾病的藥學(xué)服務(wù)啟動也迫在眉睫，如高血壓、糖尿病、冠心病、血栓性疾病、癲癇、帕金森等諸多慢性疾病患者，服用藥品種類繁多，發(fā)生藥品不良事件的幾率也大大高于正常人，必須借助信息化手段打通藥學(xué)服務(wù)最后環(huán)節(jié)，實現(xiàn)院內(nèi)、院外藥學(xué)服務(wù)的無障礙銜接。（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院供稿）