藥學服務（Pharmaceutical care），是藥師所提供的,以提高病人生活質量為目的, 以合理用藥為中心的相關服務。是藥師在醫療衛生保健過程中,圍繞提高生活質量這一既定目標, 直接為公眾提供的負責任的與藥物相關的服務。隨著醫院藥學的不斷深入與發展，對藥學服務的需求也不斷增加，傳統的藥學服務已經無法滿足患者日益增長的需求，藥學服務必須順應時代做出改變。

隨著腫瘤患者的逐年增多，越來越多的家庭都面臨著晚期癌癥疼痛的困擾。晚期癌痛是多方面因素的結果，包括軀體、心理、社會和精神等復雜因素。醫療機構隨著癌癥患者就診人次的增多，醫療服務流程的改進及服務質量的提高亟需提上日程，其中癌痛患者的藥學服務在現階段各大醫療機構中扮演著越來越重要的角色。藥師不僅僅只是發放鎮痛藥物，對癌痛患者及家屬提供全程信息化的藥學服務更為重要。

本項目以癌痛患者的藥物治療為例，闡述并分享我院藥學部門在處方審核、用藥指導及居家藥學服務的全程信息化管理模式。為全面開展慢病患者全程信息化藥學服務提供思路與參考。其中，處方審核系統的開發、用藥指導體系的建立及疼痛管理APP的研發為信息化藥學服務的關鍵點。

自主研發處方審核系統

2014年我院藥學部申請課題與醫院信息管理處合作自主開發處方審核軟件，并于2016年結題，審方系統開始運行；隨著信息化醫院的進程，處方前置審核的功能也需要進一步完善，2017年，在課題研究的基礎上，由藥學部提供設計思路，與HIS系統提供方一起開發完善處方審核軟件系統，并正式落地。

自主開發的合理用藥系統相較于傳統的人工處方審核以及外購軟件而言，可以將藥學專業思維與軟件開發緊密結合，發揮最大的效能，更契合藥學工作實際情況，可根據最新說明書及相關指南、專家共識等權威資料進行實時更新維護數據，充分地保證了臨床用藥合理性。

自主研發的合理用藥系統在管理上可以根據醫院的管理需求進行個性化設置，實時監控并攔截不合理處方，以制度及信息化手段進行醫院用藥管理，避免管理人情化。

自主研發的合理用藥軟件系統兼容性高，運行數度快，使用更得心應手。我院合理用藥系統不僅嵌入各藥房審方系統，同時也嵌入醫生工作站使用，通過不同級別提示燈及提示框的模式進行適當合理用藥提醒，做到既不干擾醫生開方，又充分提高處方合理性，保證患者用藥安全。

專職藥師用藥指導

隨著人們對醫療服務要求的不斷提高，以人為本的藥學服務在用藥指導工作中凸顯重要性。我院設立“用藥咨詢”專窗15年，一直由經驗豐富的資深副主任藥師專職負責，為十萬余人次的患者提供一對一、詳盡、周到的藥學服務。近十年來，我院藥學部通過不斷摸索，采用信息化的手段創新了用藥指導方式，經過多年的積累，轉化的成果已經得到全國數十家醫院的認可并投入使用。

出版用藥視頻DVD《安全用藥指南—正確用藥跟我學》

打破傳統“藥師-患者”面對面指導模式，由醫師、護士及藥師共同演繹常見藥品的使用方法及注意事項，并拍攝成視頻，患者及家屬可直觀地反復地學習如何正確用藥，并減少了醫務人員反復交代用藥的工作量，同時可作為繼續教育及在校醫學生的臨床實踐教材。本視頻不但在院內受到各臨床科室歡迎，更是在全國上百家醫療機構使用得到廣泛推廣應用，反饋良好，已然成為業內標桿。

為用藥指導視頻搭建便捷的觀看平臺，研發數字標牌觸屏機。可用作入院教育、專科健康教育、導診服務等，并獲得軟件著作權，目前已推廣至全國幾十家醫療機構。

將工作中可能遇到的各種藥物劑型的使用，通過不斷的摸索實踐以及與臨床醫生的溝通，整理出版成《手冊》，不僅在同行中受到好評，也可為患者安全用藥提供保障。

為方便患者隨時查看用藥指導視頻，開發了“福建協和藥學部”公眾號，可通過回復關鍵字來學習用藥知識，在很大程度上方便了患者。

我院為福建醫科大學的教學醫院，為提高醫院藥師以及更多的醫學院校學生的藥學服務能力，我院藥師于2014年福建醫科大學開設在線藥學服務課程《正確用藥與指導》。同時，該課程以建設成網絡大規模開放性的慕課形式（MOOC），百度搜索“學銀在線”，輸入“正確用藥與指導”即可學習。

通過上述的各種信息化的手段，實現醫務人員、醫學生、患者等不同人群可通過各種不同的渠道學習用藥知識，實現最大范圍的用藥指導，提高合理用藥的水平，同時也提高了藥學服務的工作效率。

自主研發疼痛管理APP “疼痛衛士”

為了更好的管理患者，為癌痛患者提供實時便利的藥學服務，我院藥師突破桎梏，另辟蹊徑，將“互聯網+”醫療與傳統疼痛藥學服務模式相結合，開發出疼痛管理APP“疼痛衛士”。

“疼痛衛士”通過手機應用程序實現將院內的疼痛治療延續至院外，對疼痛患者疼痛情況進行及時的動態評估反饋并給予實時的介入干預。打破過去癌痛患者發生爆發痛或藥品不良反應時求助無門只能頻繁往醫院跑的傳統就醫模式，充分體現以患者為中心的藥學服務模式。

根據《醫療機構處方審核規范》（國衛辦醫發〔2018〕14號），我院自主研發的處方審核系統實現了處方前置審核，處方開具后合理用藥系統進行系統自動審核，如遇見疑似不合理處方及醫囑時，系統將根據攔截級別不同顯示不同顏色的提示燈并實現自動彈框提示臨床醫生與藥師，待確認合理通過后，患者才可以進行收費，實現了處方前置審核，從源頭上減少不合理用藥問題，保障患者用藥安全。

以癌痛患者為例，按照說明書，芬太尼透皮貼劑的的正確用法是每72小時（q3d）更換一次貼劑，如果醫生處方為一天一次（qd），則合理用藥系統在醫生站及藥房均會以黑燈并彈框提示給藥頻次不適宜。醫生與藥師可通過合理用藥系統實時溝通，修改問題處方。

統計門診藥房2019.01.01-2019.05.31的處方審核系統的數據，共審核處方553381張，審核率達100%，系統提示126232張（含所有級別），提示率22.81%，其中“禁用”級別的提示有612張處方，藥師處方干預3291張，干預率為0.59%，成功干預3254張，干預成功率達98.88%。通過處方審核軟件系統攔截疑似不合理處方，藥師可以及時、有效與醫生溝通，從源頭上及時消除患者的用藥安全隱患，減少不合理處方發生率，得到臨床醫生認可。

我院自主研發的合理用藥系統功能強大，個性化程度高，兼容性強，并可同時滿足專業與管理的需求，項目負責人受邀參加過省內外多場講座，受到廣泛認可，并多次接待各地醫院來我院參觀交流。

根據《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》（國衛辦醫發〔2017〕26號），我國的醫藥衛生體制改革正在從“集中于藥品改革”向“服務百姓、服務人民”方向自然轉化，可以說這是重構了藥師服務模式，對于明確藥學服務、提高藥學服務質量有著劃時代的意義。我院自主研發的數字標牌觸屏機、出版《安全用藥指南—正確用藥跟我學》DVD、出版《安全用藥指導手冊》，契合《通知》精神，極大提高藥學服務質量，贏得同行及患者廣泛好評。

藥師介入的全程信息化藥學服務的實現，僅僅計算哮喘患者吸入劑及癌痛藥品的指導，每年為臨床醫師留出約上萬分鐘的時間給患者，極大提升患者就醫滿意度。創建的“福建協和藥學部”微信公眾號，目前有近萬人關注，編輯圖文300余篇，閱讀人次逾10萬，擴大了醫院的影響力，提高人民群眾醫藥素養。在用藥指導宣教的工作中，我院藥學部獲得福建省多項科研課題，“吸入劑規范化使用的推廣”和“常用藥品劑型在臨床合理使用的技術推廣”均獲福建省衛生計生委面向農村和城市社區推廣適宜技術項目，推廣培訓班12場，共2000余人次，接受進修生16人次，發放技術宣傳資料2000余份，技術指導200余單位。

在全國各級醫院、社區、藥店進行培訓百余場，培養進修生七十余名，接受“南方周末”、“海峽都市報”、“福建電視臺”及“福建衛生報”等多家媒體采訪并撰寫科普文章二十余篇。在“改善醫療服務質量”、“醫療質量萬里行”、“2016年福建省醫療安全典型案例匯報”等活動中，指導患者正確用藥的案例均被作為亮點推廣應用，備受關注。

《關于加快藥學服務高質量發展的意見》（國衛醫發〔2018〕45號）其中特別提出積極推進“互聯網+藥學服務”健康發展。我院推出的“福建協和藥學部”公眾號可提供患者自主搜索用藥指導視頻，并且定期推送藥學相關科普，提高患者用藥知識。此外，我院藥師于2014年在福建醫科大學開設在線藥學服務課程《正確用藥與指導》，2018年完成520分鐘的授課視頻，為福建高校在線教育聯盟共享課程，為2018年“福建省精品開放課程擬培育對象”，2018年“福建醫科大學精品開放課程擬培育課程”。截止2019年10月31日，教授用藥指導知識覆蓋全國12所高校學生以及多省市社會人士，總人數達5876名，互動22857余次，瀏覽量達197萬。

疼痛管理APP—“疼痛衛士”

在備受關注的癌癥患者關懷方面，我院藥學部研發推出疼痛管理APP—“疼痛衛士”，該APP包含臨床醫師，臨床藥師，護師，心理咨詢師，音樂治療師共同組成的多學科協作疼痛管理團隊。通過互聯網實現對癌痛患者的實時管理，將出院“失聯”的疼痛患者管起來，將院內的藥學服務延續至院外，保證疼痛患者院內外治療的有效銜接，極大方便癌痛患者，提高癌痛患者生活質量，保障癌痛患者用藥安全。

“疼痛衛士”當前處于試用階段，注冊使用人數2000余人，提供咨詢疼痛咨詢服務約5000余人次，發起多學科群會診約100次。項目成員撰寫關于“疼痛衛士”臨床試驗研究成果論文發表于JMIR Mhealth and Uhealth（SCI醫學信息1區，分值4.301）。此外，該項目獲得“第二屆全國藥學服務創新大賽”優秀獎，指導學生獲得“第十屆大學生藥苑論壇”創新成果二等獎。

經驗與啟示

我院為大型綜合性醫療機構，由于藥師人數有限，為了實現覆蓋到全院患者的藥學服務，采用信息化手段來拓展并建立全程信息化藥學服務，可有效地將藥學服務從院內延伸至院外，覆蓋門診的患者及住院的患者，不但可以提高患者的就醫滿意度，也是藥師自我價值的體現。

以我們目前的經驗，全程信息化可以將門診患者的藥學服務（包括處方審核、處方調劑、用藥咨詢等）以及住院患者的藥學服務（包括住院醫囑審核、藥品調劑、靜脈用藥配制、用藥指導、出院用藥教育等）有效融合，但仍然面臨藥師數量的嚴重不足以及藥師業務素質的亟待提高。現階段大多數藥師仍處于繁雜的基礎調劑工作，信息化藥學服務一方面可以彌補藥師業務水平的不足，另一方面也可以作為數字化教材提高藥師專業素養。

探討與評論

大數據時代，信息化的車輪滾滾向前，傳統藥學服務已經無法滿足時代需求。我院藥學部緊隨衛健委發布的相關文件精神，以提高患者就醫滿意度、保障患者用藥安全為目的，積極尋找突破口，全方位高質量發展信息化藥學服務。處方前置審核系統的設計開發、專職用藥指導的成果轉化以及“疼痛衛士”APP的研發，均以不斷促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全為宗旨，最終實現全程信息化藥學服務管理體系的建設。

除了癌癥疼痛，其他慢性疾病的藥學服務啟動也迫在眉睫，如高血壓、糖尿病、冠心病、血栓性疾病、癲癇、帕金森等諸多慢性疾病患者，服用藥品種類繁多，發生藥品不良事件的幾率也大大高于正常人，必須借助信息化手段打通藥學服務最后環節，實現院內、院外藥學服務的無障礙銜接。（福建醫科大學附屬協和醫院供稿）