“慢病管理是一項系統工程。”11月14日，“強縣域 千縣行”全國片區交流會（陜西站）在陜西西安舉辦。會上，空軍軍醫大學第二附屬醫院腎臟內科主任劉宏寶表示，傳統的慢病管理模式包括對疾病的早篩、診療、康復和隨訪等流程，管理的主要執行者主要靠醫院和社區的醫務人員。但是隨著我國人民生活水平的提高和人口老齡化的到來，慢病患者不斷增加，醫療資源不足等問題逐步凸顯出來。單純靠“傳統人工管理”無法滿足慢病管理的需求，也影響著慢病管理的效率。隨著互聯網、大數據、人工智能等信息化技術與醫療服務的深度融合，醫療機構參與慢病管理和專病管理的效率大幅提高。

劉宏寶說：“從國家層面來講，政府正不斷加強慢病管理頂層設計，相繼出臺“健康中國2030”規劃綱要、中國防治慢性病中長期規劃(2017-2025年)、家庭醫生簽約、健康中國行動(2019—2030年)等組合政策，慢病管理成為新醫改過程中的重點政策傾斜方向，已經開啟了從“治病為中心”向“健康為中心”轉型。”

“以慢性腎臟病（CKD）為例，我國成人CKD總患病率約10.8%，預計高達1.2億人群，但遺憾的是并未受到廣大民眾的重視，目前知曉率和治療率仍然很低。加強對慢病的早篩，培訓和提高基層醫務人員診療水平，以及加強對患者的宣教和依從性尤為重要。面對日益增多的慢病患者，慢病管理信息化不可或缺。” 劉宏寶說。

“我國高血壓、肥胖和2型糖尿病患病率不斷增加以及老齡化加重，繼發性腎損害在CKD疾病譜中占比越來越高，CKD往往合并著心臟、內分泌、呼吸、消化、神經、免疫、眼等多系統并發癥，因此建立CKD多學科協作管理也是勢在必行。為了保證院際間、學科間的信息互通，慢病管理信息化不可或缺。” 劉宏寶表示。

他還提出：“長期以來，看病難、看病貴是一道民生難題。許多患者不辭勞苦、舟車勞頓到省城大醫院就診，或許與縣域醫院慢病管理不規范、使患者缺乏信任度有關。縣域醫院是縣域百姓健康的第一道堡壘，應該成為慢病防控的主戰場。因此建立起由省級大型教學醫院牽頭，市級醫院-區/縣級醫院-鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心的區域內“三級聯動”模式，以省級大型教學醫院/市級中心醫院多學科特色技術力量為支撐，以專科協作為紐帶，以信息化技術為平臺，輻射帶動基層二級醫院慢病專科建設發展，使優勢醫療資源下沉至郊縣，形成“資源共享、全面鏈接、補位發展”、“確診在頭部醫院，隨訪在基層、復雜病例遠程會診、疑難急重患者轉診無障礙”的聯動服務新模式，著力提升專科疾病救治能力和救治效果，讓患者在基層也能享受到專家級的技術服務。”

在劉宏寶看來，信息化建設在慢病/專病管理中不可或缺。目前慢病管理系統軟件層出不窮，開展慢病管理的醫院也不少，但是“信息孤島”問題限制了院際間的溝通和交流，阻礙了區域間慢病管理的發展。因此開發出適用于縣域醫院，在保證網絡安全前提下可以互聯互通的慢病/專病管理系統也尤為重要，一方面有助于提高基層醫院專科專病管理能力、加強對基層醫院醫務人員診療水平培訓和幫扶、提升縣域患者信任度和依從性；另一方面也有助于進行患者真實數據分析、挖掘臨床需求、促進醫學創新與轉化。